Обмеження тертя один об одного плевральних листків ураженої сторони
Питання 6. Огляд шкірних покривів і видимих слизових оболонок
При оцінці стану шкірних покривів і слизових оболонок звертається увага на колір, наявність пігментації або лущення, на вологість і еластичність, а також на освіту пролежнів та інших патологічних елементів. У здорових людей шкіра блідо-рожевого кольору. При захворюваннях вона може бути блідою, гіперемійованою, синюшного, жовтушною.
Бліда забарвлення шкіри пов'язана з недостатнім наповненням шкірних судин кров'ю (спазм судин, зменшення об'єму крові через крововтрати).
Гіперемія шкіри (почервоніння) може мати короткочасний характер (сором, гнів, хвилювання), вона виникає під впливом психічного збудження, при лихоманці.
Синюшна забарвлення (ціаноз) шкірних покривів обумовлена поганим насиченням крові киснем або уповільненням кровотоку. Ціаноз буває загальний і місцевий. Загальний ціаноз зустрічається при захворюваннях легенів, серця. Шкіра при цьому має голубувато-синюватий або темно-фіолетовий колір. Місцевий ціаноз є наслідком локального застою крові в венах і утрудненого її відтоку. Якщо ціаноз розташовується на губах, кінчику носа, вушних раковинах, щоках, він носить назву акроцианоза.
Темно-бура забарвлення шкіри спостерігається при надниркової недостатності.
Жовтяничне забарвлення шкіри і слизових виникає при накопиченні жовчних пігментів (білірубін) в шкірі і слизових оболонках внаслідок порушення відтоку жовчі з печінки в кишечник по жовчному протоку при закупорці його жовчним каменем або пухлиною при раку, при захворюваннях печінки (гепатит, цироз) або гемолизе ( руйнуванні) еритроцитів. Жовтяничне фарбування шкіри може бути і наслідком прийому у великих дозах окремих лікарських засобів (акрихін, хінін), а також вживання деяких продуктів (морква, цитрусові), але при цьому не фарбуються склери очей.
При огляді шкірних покривів медична сестра повинна звернути увагу на наявність набряків. Набряк - це скупчення рідини в тканинах і порожнинах організму. З'являються набряки при хронічних захворюваннях серця, нирок.
При наявності набряків звертають увагу на їх локалізацію, консистенцію, ступінь вираженості. У разі вираженої набряклості контури кінцівок і суглобів згладжені, шкіра напружена, прозора, іноді лопається і через тріщини просочується рідина. Довго не проходять набряки викликають трофічні розлади шкіри - вона потовщується, грубіє, стає нееластичною.
Набряки можуть бути місцеві і загальні. Місцеві набряки зумовлені локальними процесами (здавлення вен, порушення відтоку лімфи); алергічною реакцією організму (найчастіше на лікарські речовини, продукти харчування, укуси комах); запаленням (основними симптомами є гіперемія шкірних покривів, біль, жар).
Загальні набряки можуть з'являтися у пацієнтів із захворюваннями серця, нирок, порушенням харчування (кахексія).
Розрізняють приховані (невидимі при зовнішньому огляді) і явні набряки.
§ гідроторакс (скупчення рідини в плевральній порожнині);
§ гидроперикард (скупчення рідини в порожнині перикарда);
§ асцит (скупчення рідини в черевній порожнині).
§ на нижніх кінцівках;
§ в області попереку (при постільному режимі);
§ анасарка (загальний набряк тулуба).
Приховані набряки визначаються:
§ підрахунком водного балансу (ведеться облік випитої рідини і кількості виділеної сечі);
§ при зважуванні пацієнта (в разі скупчення рідини в організмі різко збільшується маса тіла).
Явні набряки визначаються:
§ шляхом натискання пальцем на шкіру: якщо вони є, в місці натискання залишається ямка, яка тривалий час не зникає;
§ шляхом вимірювання об'єму нижніх кінцівок за допомогою сантиметрової стрічки.
Питання 7. Вимірювання добовогодіурезу і оцінка водного балансу
Водний баланс - це співвідношення між кількістю введеної в організм рідини і кількістю виділеної рідини з організму протягом доби. У нормі за добу має споживатися 1,5 - 2 літри води, а виділятися 75 - 80% випитого.
Мета: визначення прихованих набряків, контроль ефективності застосування діуретиків.
Оснащення: медичні ваги, мірна скляна градуированная ємність для збору сечі, лист обліку водного балансу.
1. Напередодні пояснити пацієнтові порядок проведення процедури. Переконатися, що пацієнт протягом трьох днів не приймав діуретичних засобів.
2. Попросити пацієнта вранці о 6:00 спорожнити сечовий міхур в унітаз.
3. Зважити пацієнта, результат занести в лист обліку водного балансу.
4. Пояснити пацієнту:
§ збирати сечу при кожному сечовипусканні до 6-ої години наступного дня включно в градуйовану ємність, і реєструвати кількість в графу «Виведена рідина»;
§ вважати протягом доби кількість випитої рідини, включаючи перші і треті страви, сирі овочі і фрукти (з розрахунку 100 г сирих фруктів відповідає 100 мл рідини), внутрішньовенні краплинні, струменеві вливання, і реєструвати кількість в графі «Запроваджена рідина».
5. Зважити пацієнта вранці наступного дня (в той же час), результат занести в лист обліку водного балансу.
6. Визначити кількість сечі, виділеної за добу, і випитої за добу рідини.
7. Занести всі дані в лист обліку водного балансу.
8. Підрахувати водний баланс за формулою: кількість введеної рідини помножити на 0,8 (80%), що дорівнює кількості сечі, яка повинна виділятися в нормі.
9. Вважати водний баланс негативним, якщо виділяється менше рідини, ніж розраховано (у нормі).
10. Вважати водний баланс позитивним, якщо виділено більше рідини, ніж розраховано.
Оцінка: позитивний водний баланс свідчить про ефективність лікування і сходження набряків. Негативний водний баланс про наростання набряків або неефективності дози діуретичних засобів.
Сучасний рівень розвитку сестринської справи вимагає від медичної сестри вміння самостійно оцінювати стан пацієнта, вести правильне спостереження за ним, приймати обґрунтовані рішення, пов'язані з певною відповідальністю.
Постійне спостереження за пацієнтом дозволить медичній сестрі своєчасно помітити зміни в організмі, забезпечити грамотний систематизований догляд за ним.