Стеноз ниркової артерії трансплантата: кілька ниркових артерій і МР-ангіографія без застосування контрасту
Стеноз ниркової артерії трансплантата в минулому зустрічався у 23% реципієнтів, а в даний час повідомляється з частотою від 1,2 до 3,9%. Він є частою причиною розвитку рефрактерної гіпертензії і дисфункції аллотрансплантата, проте в багатьох випадках він може бути вилікуваний за допомогою черезшкірної ангіопластики. Важливим є рання діагностика стенозу. У статті описується захворюваність стенозом ниркової артерії трансплантата в одному центрі за 10-річний період, щоб показати складність діагностики цього стану у пацієнтів з повільним відновленням функції трансплантата і високим імунологічним ризиком відторгнення.
З 687 реципієнтів трансплантата нирки ангіографія в зв'язку з підозрою на стеноз ниркової артерії виконувалася у 7 (1,05) реципієнтів. У 5 пацієнтів відзначався шум при аускультації і у всіх спостерігалися зміни при допплеровском дослідженні. У всіх випадках був підтверджений діагноз стенозу. Всім пацієнтам була виконана ангіопластика, і у 3 пацієнтів було встановлено стент, один з виділенням сиролімусу. У всіх пацієнтів покращилася функція трансплантата.
Середній термін від трансплантації до виконання ангіопластики склав 14,6 тижня (діапазон 3-21 тижні). У всіх пацієнтів клінічні прояви розвинулися в перші півроку після трансплантації, а ангіопластика виконувалася через 3 тижні або пізніше після появи клінічних симптомів стенозу. У трьох з семи пацієнтів в алотрансплантатом були 2 ниркові артерії.
опис випадку
Пацієнту-уродженцю Азії, у віці 44 років, була виконана трансплантація трупної нирки (у зв'язку з ТХПН невідомої причини). У трансплантаті була присутня головна (верхня) ниркова артерія і додаткова (нижня) ниркова артерія. Пацієнт отримував тімоглобулін, такролімус, мікофенолату мофетилу і преднізон для імуносупресії. Рівень креатиніну в сироватці знизився з 4,7 мг / дл до 2,0 мг / дл після операції, і це значення зберігалося протягом першого місяця. Приблизно через 4 місяці після трансплантації стався епізод гострого відторгнення трансплантата, рівень креатиніну становив 3,8 мг / дл, також зазначалося підвищений артеріальний тиск, в зв'язку з чим йому були призначені додаткові антигіпертензивні препарати.
При аускультації не виявлено шуму в області трансплантата. При допплеровском обстеженні виявлено аллотрансплантат розміром 10,5 см, з нормальної ехогенності і двома функціонуючими нирковими артеріями з нормальною швидкістю кровотоку. При обстеженні внутрішньонирковий сегментарних артерій виявлено явище «parvus tardus», але нормальний індекс опору. При біопсії нирки виявлено гостре тубулоінтерстіціальний клітинне відторгнення. Після застосування стероїдів рівень креатиніну в сироватці знизився до 2,2 мг / дл, і знизилося артеріальний тиск.
Через 5 місяців після трансплантації артеріальний тиск знову підвищився, а рівень креатиніну становив 2, мг / дл. При допплеровском обстеженні у внутрішньонирковий артеріях верхнього полюса нирки виявлено явище «parvus tardus», а індекс опору був низьким або на нижній межі норми (0,47-0,50).
Швидкість кровотоку була нормальною. Індекс опору артерій нижнього полюса був нормальним (0,60) без явища «parvus tardus». При біопсії виявлено осередкове незначне интерстициальное запалення з ділянками атрофії, без ознак гломерулосклероза, гломеруліта, проліферації, некрозу і т. Д. Була виконана МР-ангіографія без застосування контрасту і виявлено фокальное звуження верхньої основної ниркової артерії на 2 см дистальніше анастомозу з незначним пост- стенотическим розширенням. Нижня додаткова артерія була нормальною, але обстеженню перешкоджав невеликий діаметр артерії. При рентгенівської CO2-ангіографії підтверджений стеноз довжиною 15 мм, на 8 мм дистальніше анастомозу у верхній основний ниркової артерії. Піковий систолічний градієнт, рівний 100 мм рт. ст. відповідав вираженого стенозу.
Була виконана ангіопластика з чудовим ангіографічним результатом (без залишкового градієнта тиску). Стент не встановлювався в зв'язку з ризиком складнощів при установці стенту в даній ділянці. Пацієнт продовжив приймати аспірин, і йому було призначено клопідогрел. Рівень креатиніну сироватки склав 1,8 мг / дл, артеріальний тиск знизився. В даний час пацієнт приймає антигіпертензивні препарати в низьких дозах.
А) МР-ангіографія без застосування контрасту
В) Рентгенівська СО2-ангіографія
- Діагноз стенозу ниркової артерії трансплантата спочатку може бути пропущений у пацієнтів з повільним відновленням функції трансплантата і високим імунологічним ризиком відторгнення. Завжди слід мати на увазі ймовірність розвитку стенозу при підвищенні тиску у пацієнта і гострому порушенні функції трансплантата.
- При наявності декількох ниркових артерій і відповідній клінічній картині можна запідозрити стеноз.
- У зв'язку з ризиком погіршення функції нирки і розвитку нефрогенного системного фіброзу при використанні контрастних речовин, можна порекомендувати неконтрастну МР-ангіографію.