Стеноз ниркової артерії, що обумовлює порушення магістрального ниркового кровотоку, сприяє виникненню вазоренальної гіпертензії, тобто вторинної симптоматичної артеріальної гіпертензії (АГ), не пов'язаної з первинним ураженням паренхіми нирок і сечовивідних шляхів. Крім стенозу ниркових артерій, вазоренальна АГ може бути викликана вродженими артеріовенозними свищами, інфарктом нирки, відривом гирла артерії при розшаровує аневризмі аорти, операціями (перев'язка додаткового судини і резекція нирки).
АГ, викликану окклюзірующего захворюваннями ниркових артерій, реєструють у 10-15% хворих на есенціальну АГ і у 30% хворих нефрогенної АГ
Серед хворих на атеросклероз ниркових артерій переважають чоловіки старше 50 років (співвідношення чоловіків і жінок - 2: 1)
Сегментарну фибромускулярной гіперплазію реєструють переважно у молодих жінок (співвідношення чоловіків і жінок 1: 5).
Найбільш часта причина стенозу ниркової артерії - атеросклероз (відзначається серед всіх видів стенозу ниркової артерії в 62%). Локалізація атероматозних бляшок
Проксимальні сегменти ниркової артерії поблизу аорти (74% випадків)
Середні сегменти ниркової артерії (16% випадків)
Поблизу біфуркації ниркової артерії (5% випадків) фДістальние гілки ниркової артерії (5% випадків).
Рідше (у 24% хворих) відзначають вроджене захворювання - фибромускулярной дисплазію. Поразка локалізується в середній третині ниркової артерії. Розрізняють такі типи процесу:
Проліферація внутрішньої оболонки
первинна <> вторинна
Дисплазія середнього шару
Гіперплазія середнього шару 4 Перімедіальная фіброзна дисплазія
Дисплазія з утворенням микроаневризм
Розшарування середнього шару
Субадвентіціальная фіброплазія.
Інші види стенотичних уражень ниркових артерій спостерігають в 6% випадків
Природжений стеноз артерії (найбільш часта причина АГ у дітей)
Аневризма ниркової артерії
Травматичний тромбоз і емболія
Коарктация аорти зі стенозом ниркової артерії
неспецифічний аортоартеріїт
Здавлення судинної ніжки нирки ззовні пухлиною або стороннім тілом.
Звуження ниркової артерії активує юкстагломерулярного апарату внаслідок зниження артеріального тиску в постстенотіческое сегменті, що призводить до виділення реніну, і зниження концентрації натрію в петлі нефрона.
Ренін перетворює надходить з печінки ангиотензиноген в ангіотензин I. перетворюється під впливом АПФ в ангіотензин II. безпосередньо впливає на системні артеріоли і різко збільшує периферичний опір.
Опосередковано через кору надниркових залоз ангіотензин II призводить до гіперальдостеронізму, затримки натрію в організмі і підвищення обсягу позаклітинної рідини.
Результати хірургічного лікування багато в чому визначаються тим, вражена одна або обидві ниркових артерії
При односторонньому стенозі причина АГ - ренопрессорние механізми ишемизированной нирки. Однак з часом кон-тралатеральная интактная нирка перемкнеться на новий режим АТ і буде підтримувати АГ навіть у тому випадку, коли первинне джерело АГ видалений або реваскуля-різірован
При двосторонньому стенозі ниркових артерій поетапна його ліквідація призводить, як правило, до зниження артеріального тиску. Те ж спостерігають і при реваскуляризації єдиної нирки.
Стеноз ниркових артерій можна запідозрити при несподіваному виникненні АГ або раптовому різкому погіршенні раніше доброякісно протікала АГ.
скарги
Характерні для церебральної гіпертензії -головний біль, відчуття тяжкості в голові, припливи до голови, шум у вухах, болі в очних яблуках, зниження пам'яті, поганий сон, дратівливість, миготіння мушок перед очима
Пов'язані з перевантаженням лівих відділів серця і відносної або істинної коронарною недостатністю - болі в області серця, серцебиття, задишка, відчуття тяжкості за грудиною
Обумовлені урологічної патологією - відчуття тяжкості, або тупий біль в поперековій ділянці, а в разі інфаркту нирки - гематурія
Обумовлені ішемією інших органів, магістральні артерії яких можуть бути вражені одночасно з нирковими артеріями
Симптоми ішемії органів шлунково-кишкового трактуІшемія верхніх або нижніх кінцівок
Ознаки атеросклерозу судин головного мозку
Ознаки запальної реакції (при неспецифічний аортоартеріїт)
Скарги, характерні для вторинного гіперальдостеронізму, - м'язова слабкість, парестезії, напади тетанії, ізогіпостенурія, полідипсія, ніктурія.
Як і для будь-якої ниркової АГ характерні високі показники діастолічного АТ, що досягають в деяких випадках 170мм рт.ст.
Систолічний шум у правому або лівому верхньому квадранті живота і по задній стінці грудної клітини. Шум зазвичай неінтенсивним, на відміну від шумів, вислуховуються при артеріовенозної фістули нирки або атеросклерозі черевної аорти (грубих і тривалих).
Класифікація судинною гіпертензією за стадіями хвороби
Стадія компенсації - характерна нормотензия або помірна АГ, корригируемая ліками; функція нирки залишається нормальною.
Стадія відносної компенсації - АГ стабільна; функція нирок помірно знижена, їх розміри трохи зменшені.
стадія декомпенсації
Важка АГ, рефрактерна до ан-тігіпертензівной терапії; функція нирки значно знижена, її розміри зменшені на 4 см
Злоякісна АГ (з швидким початком і прогресуванням); пригнічення функції нирки, зменшення її розмірів на 5 см і більше.
Екскреторна урографія: можуть бути знижені інтенсивність кон-центрування контрастної речовини і час його появи на урограмме, а також зменшення в розмірах нирки; проте екскреторна урограмма може залишатися нормальною, тому остаточний діагноз вимагає підтвердження аортографії.
Радіоізотопна ренографія дозволяє судити про кровопостачанні нирки, канальцевої функції і екскреції сечі кожної ниркою в, окремо. При порушенні прохідності ниркової артерії знижується перший підйом кривої (тобто судинної артеріальної фази з хворої сторони), виникають затримка накопичення радіоактивного речовини хворий ниркою, зменшення васкулярного індексу і зростання паренхіматозного індексу.
Сканування нирок: виявляють характерне для ішемії генерализованное рівномірне зменшення розмірів нирки, зовнішні контури рівні.
Сцинтиграфія нирок дозволяє, крім форми, розмірів, положення і функціонального стану нирок, виявити сумарний ефективний нирковий кровообіг. При стенозі ниркової артерії сумарний ефективний нирковий кровотік в середньому становить 376 мл / хв при нормою 1 226 мл / хв.
Рентгеноконтрастная ангіографія (кращий трансфемораль-ний метод по Сельдйнгеру): виявляють стеноз ниркової артерії і (дистальніше його) веретеноподібне її розширення
При нефроптоз ниркова артерія натягнута, вона відходить від аорти під гострим кутом, діаметр її звужений
При атеросклерозі ниркової артерії дефект заповнення найчастіше розташовується поблизу гирла ниркової артерії. Часто на ангиограмме виявляють ознаки атеросклерозу аорти
При фибромускулярной дисплазії визначають многоочаговое звуження ниркової артерії, в більшості випадків починається на відстані 2 см дистальніше місця від-ходіння артерії від аорти
При неспецифічний аортоартеріїт знаходять узурація стінок черевної аорти поряд зі звуженням ниркової артерії. Часто визначають стенотичні ураження і інших гілок аорти
При тромбозі або емболії ниркової артерії визначають симптом сліпого закінчення стовбура ниркової артерії йди однієї з її основних гілок
При аневризмі ниркової артерії мешотчатое або веретеноподібне її розширення розташовується переважно в області воріт нирки. Стінки аневризми часто кальцинуються.
Первинний альдостеронизм
феохромоцитома
синдром Кушинга
коарктация аорти
Захворювання паренхіми нирок, що призводять, наприклад, до ХНН.
Лікарська терапія - допоміжна, тому що зниження артеріального тиску при стенозі ниркової артерії нефізіологічно (призводить до декомпенсації кровообігу в нирці і її зморщування).
Показання до тривалого лікування - похилий вік і системне ураження артеріального русла, включаючи коронарні артерії.
Препарати вибору - блокатори АПФ, наприклад каптоприл. Додатково призначають інші антигіпертензивні засоби (див. Гіпертензія артеріальна).
Балонна дилатація ниркових артерій
Думки про її ефективності суперечливі. У будь-якому випадку, даний метод - хороший прогностичний критерій наступної операції: якщо після адекватної дилатації відбувається навіть тимчасова нормалізація АТ, можна говорити про пряму залежність АГ від стенозу ниркової артерії
показання
Стійка до терапії АГ у хворих старше 60 років з Ангі-ографіческі виявленими стенозами ниркових артерій
Фактори ризику (стеноз сонних, коронарних артерій, серцева і легенева недостатність)
Ниркова недостатність, зумовлена стенозами ниркових артерій
Рестеноз ниркових артерій після їх реваскуляризації або трансплантації нирок
Як діагностичної процедури для з'ясування зв'язку стенозу ниркової артерії і АГ.
органозберігаючі операції
Резекція ниркової артерії з реімплантаціей в аорту
Резекція з анастомозом кінець в кінець
трансаортального ендартеректомія
Аутопластика ниркових артерій вільними трансплантатами
Створення спленоренальний анастомозу
Пластика ниркової артерії синтетичними антитра-Богеном протезами
Нефректомія - при неможливості виконати реконструктивну операцію на артерії (частка нефректомій від загального числа операцій - 16-20%)
Протипоказання
Двостороння протяжне ураження ниркових артерій
Зморщування обох нирок
ІМ і період до 6 міс після нього
інсульт
Термінальна стадія ХНН
післяопераційні ускладнення
внутрішня кровотеча
Тромбоз судинних анастомозів
ОПН
результати операцій
Летальність становить 0-6%
Позитивні результати при атеросклерозі ниркової артерії відзначають у 63% хворих, а при фибромускулярной дисплазії - у 73%
Період нормалізації артеріального тиску після операції може розтягуватися до 6 міс
Післяопераційне ведення. Хворим рекомендований диспансерний облік. При залишкової АГ призначають антигіпертензивні препарати.
Синонім. Артеріальна обструкція ниркового кровотоку
Дана інформація не є керівництвом до самостійного лікування.
Необхідна консультація лікаря.
Схожі статті