Однією з найбільш важливих проблем медицини є лікування порушень мозкового
кровообігу. Це обумовлено дуже великий поширеністю
цереброваскулярних захворювань, в структурі яких провідне місце займають
порушення кровообігу ішемічного характеру, обумовлені атеросклерозом.
Смертність від ішемічного інсульту в усіх економічно розвинених країнах
коливається в межах 12 - 20% від загальної летальності, поступаючись лише смертності від
захворювань серця і пухлин всіх локалізацій.
Історія хірургічного лікування ішемічних порушень мозкового кровообігу
почалася в 1954 році, коли H. Eastcott і співавт. виконали першу операцію
аутовенозного протезування внутрішньої сонної артерії у хворого з ішемічним
інсультом. За минулі роки хірургія брахіоцефальних артерій зазнала бурхливий
розвиток. Виконано сотні тисяч операцій на сонних артеріях, десятки тисяч
реконструкцій хребетних і підключичних артерій. Однак настільки значні
цифри не мають відношення до нашої країни. Це пов'язано з тим, що значна
частина невропатологів, в першу чергу амбулаторно-поліклінічної ланки,
недостатньо поінформована про особливості діагностики, клінічних проявів
уражень брахіоцефальних артерій і, отже, про показання до
хірургічного лікування.
До недавнього часу лікування уражень брахіоцефальних артерій було тільки
оперативним. Досить довго поразку сонних артерій вважалося невідповідним
об'єктом для використання рентгеноендоваскулярна методів лікування. Основна
причина цього - пухкий, виразок характер бляшки з тромботическими
накладеннями, який найбільш часто відзначається в біфуркації сонної артерії, що
підтверджено патолого дослідженнями.
Хоча перші операції каротидної ангіопластики датуються 1977-80 рр, два
потенційно грізних ускладнення стримували широке впровадження методу: гострий
тромбоз в місці втручання і дистальна емболія судин головного мозку. З
впровадженням і швидким розвитком технології стентування проблема гострої оклюзії
отримала своє рішення. У підсумку результати ендоваскулярних втручань на сонних
артеріях впритул наблизилися до результатів традиційного відкритого каротидної
ендартеректоміі. Однак широке впровадження методу все ще стримувалося високим
ризиком емболіческіх ускладнень при ендоваскулярних втручань. Для вирішення
проблеми емболії в свою чергу були запропоновані пристрої, здатні вловлювати
дрібні емболи в просвіті сонних артерій. Такого роду пристрої в даний
часом набули широкого поширення і дозволили домогтися результатів, які
не поступаються, а в ряді випадків і перевершують результати відкритих хірургічних
втручань на сонних артеріях. Переваги ендоваскулярних методів
обумовлені тим, що вони не вимагають тривалого стискання артерій (розкриття
стента здійснюється за 10-15 сек), виконуються без наркозу (навпаки, важливий
контакт з хворим під час операції), практично безкровні, не завдають
косметичних дефектів, можуть при необхідності виконуватися не один раз.
Показання та підготовка до ендоваскулярних втручання на брахіоцефальних
артеріях
- Стеноз брахіоцефальних стовбура при наявності достатнього кровотоку по лівій
внутрішньої сонної артерії - Стеноз підключичної артерії дистальніше гирла хребетної артерії
- Стеноз 1 сегмента підключичної артерії, що супроводжується синдромом
хребетно-підключичної «обкрадання» - Стеноз підключичної артерії при окклюзированной хребетної артерії на
стороні поразки - Ізольовані локальні стенози внутрішніх сонних артерій
- Гемодинамічно не значимі стенози (30 - 50%) внутрішніх сонних артерій з
ембологенний атеросклеротичної бляшкою - Стеноз внутрішньої сонної артерії при високій біфуркації загальної сонної
артерії - Хворі з післяопераційними рестеноз.
Як бачимо, показання до ендоваскулярної ангіопластики брахіоцефальних артерій
досить широкі. Алгоритм обстеження включає в себе ультразвукову
доплерографію магістральних артерій, комп'ютерну томографію головного мозку,
ангіографію брахіоцефальних артерій з церебральної ангіографією,
транскраниальную доплерографію.
Всі хворі за дві доби до операції отримують аспірин (по 325 мг один раз на
день) і тиклид по 250 мг двічі на день (або плавікс по 75 мг одноразово). під
час операції хворі отримують від 10 000 до 15 000 гепарину. при стентування
сонних артерій допускається внутрішньоартеріальне введення папаверину. У наступні
п'ять днів після операції всеп хворі отримували по 0,3 мг фраксипарин двічі в
добу. Хворим після стентування сонних артерій протягом 24 годин внутрішньовенно
вводять реополіглюкін 400 мл і трентал 10 мг. Протягом місяця всі хворі
продовжують отримувати аспірин і тиклид в вищевказаної дозуванні.
Методика і техніка втручання
Операція ангіопластики і стентування виконується в спеціалізованій
рентгенопераціонной. У стегнової артерії (а при необхідності і в пахвовій)
встановлюється інтродьюссер, через який спеціальний провідникової катетер
встановлюють в ураженій сонної артерії. За проводниковому катетеру під
контролем рентгенотелевіденія в сонну артерію вводять спеціальний пристрій -
фільтр, призначений для захисту мозку від дистальної емболії. Потім в зону
стенозу вводять балонний катетер і роздмухують його, домагаючись розширення просвіту
судини. Після розширення балон приводять в початковий стан і видаляють. У зоні
звуження встановлюють металеву конструкцію - сітчастий стент, який служить
для утримання калібру судини в розправленому стані і притискає до судинної
стінці пухкі елементи деформованої атеросклеротичної бляшки. Після цього
обережно витягують елементи доставочного пристрою і сам фільтр. досить
часто в пастці фільтра виявляють матеріальні елементи - фрагменти бляшки,
невеликі тромби і т.д. На закінчення операції виконується контрольна
артеріографія, що відображає безпосередній результат втручання.
Пацієнти після успішної ангіопластики брахіоцефальних артерій зазвичай
повертаються до звичного ритму життя практично відразу, без тривалого
реабілітаційного періоду, необхідного після відкритих операцій на
брахіоцефальних артеріях. При цьому малотравматичної операцій дозволяє
пацієнтові не змінювати звичну роботу, що є психологічним фактором
реабілітації після перенесеного втручання.
Аналіз віддалених результатів балонної дилатації у хворих з ураженням
брахіоцефальних артерій, за даними зарубіжної літератури, показує високу
ефективність даного методу при відносно невисокій частоті ускладнень.
Питання показань до ендоваскулярного лікування стенозів брахіоцефальних артерій
як і раніше залишається відкритим. Однак існує велика кількість хворих,
що відносяться до групи високого ризику - літні пацієнти з важкими
серцево-легеневі захворювання, з вираженою нирковою недостатністю, у
яких стентування є незаперечним методом вибору. На підставі досвіду
багатьох дослідників можна утвреждать, що ендоваскулярні втручання
є малотравматичним і ефективним методом лікування стенотичних уражень
брахіоцефальних артерій, виступаючи гідною альтернативою відкритої хірургії.
Важливо відзначити, що ендоваскулярні втручання на сонних артеріях слід
виконувати при забезпеченні церебральної протекції. Захисний фільтр знижує
частоту емболії судин головного мозку частками атеросклеротичних бляшок при
імплантації стента. Всі маніпуляції повинні проводитися тільки підготовленими
фахівцями.