Кортикостероїдні гормони глюкокортикоидного дії знайшли широке застосування при лікуванні багатьох, іноді важких і мають поганий прогноз захворювань. Підставою для їх використання стало дію КС як регуляторів фізіологічних процесів в організмі, а також виражений протизапальний і протиалергічний ефекти.
Однак, крім позитивного впливу на організм і що відбуваються в ньому запальні і алергічні реакції, може мати місце і негативна дія КС. На цьому грунті розвиваються різні патологічні стани і функціональні розлади.
При тривалій і масивної КС терапії може наступити зниження фагоцитарної здатності клітин активної мезенхіми, уповільнення проліферації сполучнотканинних елементів, порушення продукції антитіл, посилення розпаду білка і уповільнення його синтезу. Внаслідок такого впливу КС гормонів на організм різко пригнічується опірність його до інфекції.
Одним з важких і частих ускладнень КС терапії є пожвавлення і генералізація інфекції в організмі. Так, за даними Попова С.Є. і Вязіцкого Н.О. розвиток різних інфекційних захворювань як ускладнень КС терапії становить 27% всіх зазначених ними ускладнень гормонотерапії.
Туберкульоз, як і будь-яке інше інфекційне захворювання, також може активізуватися під впливом КС.
Недостатнє знайомство більшості лікарів з клінічним перебігом туберкульозу, що розвинувся на фоні КС терапії призводить до пізньої його діагностиці, а нерідко і розпізнаванню специфічного процесу тільки на секційному столі.
При своєчасній діагностиці цього ускладнення і рано розпочатої терапії можна часто отримати хороший терапевтичний ефект.
Специфічний запальний процес різної локалізації прогресував або при тривалому прийомі малих доз КС, або при застосуванні великих доз гормонів протягом короткого часу. Зазвичай туберкульоз розвивався при більш ніж 2-х місячному призначення КС в дозі 20 мг і вище в перерахунку на преднізолон.
Поряд із специфічним запальним процесом часто поєднання і з іншими варіантами побічної дії КС - «кушингоїдний» синдром, виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, стероїдний діабет, рецидивні нагноїтельниє процеси в легенях, стафілококовий сепсис.
Більшість серед хворих СТ складають жінки молодого та середнього віку. Серед чоловіків превалювали особи більш похилого віку - старше 50 років.
У більшості випадків КС терапія проводилася з приводу важких захворювань з групи аутоімунних хвороб і новоутворень, в тому числі - ревматичні хвороби, бронхіальна астма, лейкоз, ІФА. Однак провідною причиною смерті стало прогресування туберкульозного процесу, що служить свідченням того, що лікування може бути небезпечніше, ніж захворювання, з приводу якого воно призначене. При цьому безпосередньою причиною смерті від активного туберкульозу частіше виступали туберкульозна інтоксикація і кахексія, а також дихальна недостатність або легенево-серцева недостатність.
Туберкульозний процес у хворих СТ відрізняється швидкоплинністю - тривалість життя пацієнтів з моменту появи перших ознак туберкульозу, що визначаються ретроспективно - склала 7 місяців.
Джерелом генералізації туберкульозного процесу може бути специфічне ураження надниркових залоз внаслідок замісної терапії КС. У сучасній літературі не звертається увага на можливість розвитку СТ при лікуванні Аддісона хвороба.
КС призначалися з приводу хвороб крові як прояв нерозпізнаними при житті пацієнтів туберкульозу кісткового мозку. Приблизно 13% КС помилково призначаються з приводу проявів нерозпізнаними при житті хворих туберкульозу, причому частіше це реєструвалося в групі первинного і гематогенного туберкульозу.
У зв'язку з придушенням захисних реакцій організму при застосуванні КС можуть активізуватися старі туберкульозні вогнища в легенях або лімфатичних вузлах.
Відмінною рисою специфічного запалення, що протікає на тлі КС терапії, є більш часте, ніж в природних умовах, розвиток первинного (13%) і гематогенно-дисемінованого туберкульозу (44%).
Особливістю первинного СТ є виникнення його в зрілому віці з вираженою схильністю до прогресування і генералізації захворювання. Загальним для всіх спостережень первинного туберкульозу було поєднання неспецифічних симптомів з синдромом гіпертермії і виявленням патологічних змін в області коренів легень на рентгенограмі, в більшості випадків інтерпретованих помилково.
Туберкульоз первинного періоду, який виник на тлі КС терапії, відрізняється від сучасного первинного туберкульозу, що протікає з обмеженими відсівами переважно продуктивного характеру, розвитком змішаної генералізації, представленої в більшості випадків вузликами з ексудативним і ексудативно-некротичних компонентом. Ймовірно, це обумовлено імунним дефіцитом, про що може свідчити клітинне спустошення периферичних органів системи імунітету.
Гематогенно-дисемінований туберкульоз частіше розвивається у жінок похилого віку і у хворих, які страждають коллагенозами. Подострое розвиток. У 77% хворих спостерігається міліарна форма, нерозпізнані прижиттєво. Характерна риса - резистентність часто визначається гіпертермії до антибактеріальних препаратів широкого спектра дії. Міліарні вогнища в легенях можуть бути рентген-негативними, що визначає складність діагностики, враховуючи, що легкі є найчастішою його локалізацією.
Найбільш часті симптоми - кашель з невеликою кількістю мокротиння, субфебрилітет, схуднення і задишка. Рентгенологічно визначаються різнотипні вогнища, локалізовані тільки в середніх і нижніх відділах, в кортикальних відділах легень, і їх густота зазвичай наростає від периферії до кореня легені. Формування різнотипних вогнищ, розташування їх у середніх і нижніх відділах ближче до кореня вказує на те, що туберкульозний процес в цих випадках поширюється не гематогенним, а переважно лімфогематогенним шляхом. Морфологічно специфічне запалення носить характер ексудативно-некротичного.
Вторинний туберкульоз, що ускладнює терапію КС, зустрічається частіше у жінок молодого і середнього віку. Найчастіше виявляється ФКТ і казеозна пневмонія. БК + 53% хворих, CV + 70%. Гостре перебіг. Мала схильність до відмежування казеозного некрозу в легенях і наявність вогнищ-відсівів з вираженим ексудативно-некротичних компонентом запалення в інших органах.
Для инфильтративной форми СТ характерна значна його поширеність, формування в легких одного або декількох пневмонических фокусів з нахилом до швидкого утворення порожнин розпаду, нерідко каверн великих і гігантських розмірів, при відсутності туберкулостатической терапії - до неухильного прогресування, іноді з розвитком спонтанного пневмотораксу.
Найбільш часті симптоми - невеликий нападоподібний кашель, помірна кількість мокротиння, субфебрильна або фебрильна лихоманка, хрипи в легенях, схуднення, прискорення ШОЕ, іноді болі в грудній клітці. Локалізація - верхні і середні відділи легень, часто в процес втягується междолевая плевра. Спостерігається частіше серед хворих коллагенозами і захворюваннями крові.
Виділяють 2 типу генезу СТ:
1. активація старих туберкульозних вогнищ в легенях. Риси осередкового або інфільтративного туберкульозу вторинного періоду.
2. загострення вогнищ у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах з подальшим поширенням процесу лімфогенним або лімфогематогенним шляхом на легеневу тканину і інші органи. Гостре і бурхливу течію, схильність до поширення і розпаду легеневої тканини, часте ураження междолевой і костальной плеври і великих бронхів.
У зв'язку з тим, що інфільтративно-пневмонічний і гематогенно-дисемінований СТ часто розвивається у хворих з різними проявами коллагеновой хвороби і з захворюваннями крові, при яких також нерідко уражаються легені, виникають певні труднощі в проведенні диференціальної діагностики між загострилися на туберкульоз легень і ураженням легень при цих захворюваннях.
З цієї причини важкий і швидко прогресуючий туберкульозний процес нерідко розпізнається або дуже пізно або лише на секційному столі. Разом з тим правильна і своєчасна діагностика в цих випадках має принципове значення щодо терапії. При помилкової інтерпретації - як прояв колагенової хвороби або захворювання крові - підсилюють кортикостероидную терапію, що тягне за собою більш бурхливий прогресування туберкульозного процесу. Труднощі розпізнавання туберкульозу поглиблюються наявністю властивих йому клінічних масок (Тареев, Струков).
Вогнищевий туберкульоз - у хворих на бронхіальну астму або при перенесеному в минулому туберкульозі легенів. Такі хворі зазвичай частіше піддаються рентгенологічного контролю, що сприяє більш ранньому виявленню у них обострившегося туберкульозу. Вогнищевий туберкульоз клініко-рентгенологічно нічим не відрізняється від звичайного осередкового туберкульозу вторинного періоду.
В окремих випадках вдається діагностувати загострення туберкульозу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах ще до поширення процесу на легеневу тканину. Такий туберкульозний бронхоаденіт проявляється помірними симптомами інтоксикації і ендобронхітом.
Описані випадки в літературі видалення селезінки з приводу апластичної анемії, гістологічно в ній туберкульозний процес, розвиток якого пов'язано із загостренням туберкульозу в мезентеріальних лімфатичних вузлах.
Приблизно у 40% хворих були клініко-рентгенологічні дані, що дозволяють судити про інфікованість МБТ (туберкульозний контакт, виявлення петрификатов в легеневої тканини і у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, позитивні проби Манту).
Зіставлення заключного клінічного і патологоанатомічного діагнозів показало, що в 51% випадків СТ ні діагностований за життя пацієнтів. При цьому розбіжність у померлих з первинним туберкульозом досягло 80%, з гематогенним - 76,5%, з вторинним - 17,5% .Пріблізітельно 50% хворих були носіями залишкових туберкульозних змін до призначення КС.
Критерії своєчасної діагностики СТ:
· Фтизіатрична настороженість лікаря при проведенні КС терапії. Недостатнє знайомство з клінічними масками первинного туберкульозу, недооцінка значення вогнищевих звапнінь в легенях і лімфатичних вузлах як можливих джерел генералізації туберкульозного процесу (у носіїв залишкових змін частота захворюваності на туберкульоз в десятки разів вище, ніж серед решти населення)
· Поява у хворого на тлі КС терапії нових клінічних або рентгенологічних симптомів повинно насторожувати у відношенні можливого спалаху туберкульозу. Необхідні багаторазова бактериоскопия і посіви мокротиння на МБТ
· Поява в період КС терапії тривалої високої температури неясного генезу має насторожити щодо спалаху туберкульозного процесу, навіть при відсутності змін на рентгенограмі. У подібних випадках слід використовувати пробну протитуберкульозну терапію, ефективність якої є цінним критерієм в розпізнаванні туберкульозу.
Туберкулінодіагностика не завжди сприяє своєчасному виявленню СТ, так як у хворих з важким нетуберкульозні захворюванням відбувається пригнічення туберкулінової чутливості. У більшості пацієнтів негативні або сумнівні реакції на туберкулін.
Труднощі лікування хворих СТ пов'язана з декількома причинами:
· СТ протікає на тлі різкого гноблення захисних реакцій організму, зумовлених основним захворюванням і застосуванням КС
· Відзначається погана переносимість протитуберкульозних препаратів. Більше 60% хворих мають побічні реакції від хіміотерапії, частіше при лікуванні препаратами резервного ряду і при використанні одночасно 3 і більше ПТП.
Специфічну терапію у більшості хворих доводиться поєднувати з прийомом КС гормонів, так як не туберкульозного захворювання або різке пригнічення функції кори надниркових залоз не дозволяють їх скасувати.
Після виникнення спалаху туберкульозу не слід швидко скасовувати КС, так як це загрожує появою не тільки «синдрому відміни», а й ще більш вираженим зниженням опірності організму до інфекції. Відзначено випадки у хворих після скасування КС - бурхливий прогресування туберкульозного процесу на тлі інтенсивної протитуберкульозної терапії. Ефективність хіміотерапії хворих СТ залежить від своєчасної діагностики активного туберкульозу, стану основного захворювання і інтенсивності протитуберкульозного лікування.
Відзначено уповільнене загоєння порожнин розпаду і каверн. Можна застосовувати хірургічне лікування, враховуючи стан основного захворювання.
Профілактика СТ полягає в ретельному визначенні у кожного хворого показань і протипоказань до призначення КС. КС терапія проводиться під прикриттям туберкулостатичних препаратів - якщо у хворих є старі вогнища в легеневій тканині або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Але часто погано переносять ПТП, що обмежує їх прийом.
Поєднання КС і ПТП з наступних ситуаціях рекомендовано;
1. активний туберкульоз
2. недавно перенесений туберкульоз, якщо залишилися в легеневої тканини патологічні зміни не дозволяють з упевненістю виключити їх активність
3. поява в легеневої тканини патологічних змін неясного генезу, застосовується пробна терапія
4. контакт з бактеріовидільником
5. великі залишкові зміни в легеневій тканині або у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах після перенесеного раніше туберкульозного процесу
Слід проводити систематичне рентгенологічний контроль серед хворих, які отримують КС:
· Перший рентген-контроль через 3-4 тижні від початку гормонотерапії
· Наступні - кожні 3-4 місяці протягом всього періоду лікування КС.
Ретельний нагляд в період скасування КС, так як може проявитися недостатність функції кори надниркових залоз.