Як то кажуть, у кого що болить.
ак ви знаєте, я зараз проходжу моніторинг зі стимуляцією Про із застосуванням ХГЛ. Стало цікаво що і як застосовується. Багато з вас на стимуляції або подумують про це. Ось знайшла деяку інформацію на цю тему.
Іноді, жінка не може завагітніти, через повну відсутність овуляції. В такому випадку, лікар призначає стимуляцію овуляції. Це означає, що застосування даного методу призводить до нормального функціонування яєчників, після чого, приблизно 60-75% жінок благополучно стають мамами прекрасних малюків.
Діагноз для стимуляції овуляції:
- Здорові, але не дозріли яйцеклітини;
- Нерегулярна овуляція;
- Полікістоз яєчників;
- Ненормальний вага тіла (худоба або навпаки повнота).
Стимуляція проводиться за допомогою гормональних лікарських засобів. При цьому враховуються вік жінки, загальний стан здоров'я, інші проблеми по гінекології. З моменту застосування лікарських препаратів, лікар спостерігає дозрівання яйцеклітини за допомогою УЗД. Стимуляція овуляції є складна система впливу на яєчники спеціальними препаратами, що активізують роботу яєчників, що призводить до дозрівання не однієї яйцеклітини, як в природному менструальному циклі, а декількох. Ця методика включає в себе велику кількість варіантів, які називаються протоколи стимуляції, вибір яких обумовлений станом яєчників, їх активністю, віком пацієнтки, наявністю або відсутністю патології органів малого тазу.
Стимуляція овуляції є основою методик лікування безпліддя, об'єднаних назвою допоміжні репродуктивні технології (ДРТ). Хоча, строго кажучи, сама стимуляція овуляції в чистому вигляді, що застосовується при ановуляторном безплідді і не супроводжується ні інсемінацією, ні ЕКО, не рахується методом ДРТ. Основним принципом, що об'єднує види ДРТ в одну систему, є проведення як мінімум одного з етапів запліднення в лабораторних умовах - це або спеціальна обробка сперми для інсемінації, або інсемінація яйцеклітини сперматозоїдами при ЕКЗ, або мікроін'єкція сперматозоїда в яйцеклітину (ІКСІ).
З огляду на велику різноманітність ендокринних форм безпліддя, а також різні варіанти стимуляції овуляції, були розроблені препарати, що значно відрізняються за механізмами дії. В цілому їх можна розділити на препарати на основі ендогенних гормонів (менопаузальний гонадотропін, рекомбінантні препарати ФСГ і ЛГ) і неспецифічні препарати. До останніх відносяться клостилбегіт і інші форми антиестрогенов, препарати бромергокріптіна, а також агоністи і антагоністи Гн-РГ. Препарати, що застосовуються в системі ДРТ на основі людського менопаузального гонадотропіну (ЛМГ).
Активний компонент препаратів цієї групи отримують, переробляючи сечу жінок, які перебувають в менопаузі (тому друга назва - сечові гонадотропіни). Цей ряд відрізняється великим відсотком домішок, містить обидва гормону - ЛГ і ФСГ в дозуванні 75 МО (міжнародних одиниць). Незважаючи на невисоку, порівняно з більш досконалими препаратами, активність, ці ліки широко застосовуються, так як більш кращі в деяких ситуаціях, до того ж вони значно дешевше препаратів рекомбінантного ряду. На основі рекомбінантного гормону ФСГ.
Ці препарати називають рекомбінантними, так як їх синтезують в лабораторії завдяки досягненням генної інженерії. Була розшифрована структура гена, що кодує гормон ФСГ, після чого цей ген був синтезований і впроваджений китайському хом'яку, що призвело до активному виробленню гормону цим тваринам. Препарати цього ряду відрізняються високим ступенем очищення - 99%, практично не мають активність ЛГ і дуже близькі за своєю дією до природного ФСГ. Ці ліки виробляються в дозуваннях від 37, 5 до 200 МО на основі рекомбінантного гормону ЛГ.
Механізм отримання такої ж, як у зазначеного вище, вироблений недавно і в даний час тільки починає впроваджуватися в клінічну практику.
Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ).
Препарати на основі цього гормону потрібні для остаточного дозрівання яйцеклітин, а також для забезпечення овуляції. З одного боку, ліки на основі ХГЧ необхідні для успішного проведення програми ЕКЗ, а з іншого, їх застосування є одним з основних ланок у розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ) - важкого ускладнення лікування безпліддя методами ДРТ.
Зазвичай ХГЧ прописують в дозах 5 - 10 тис. МE. Зараз з'являються рекомбінантні препарати ХГЧ, які призначаються в дозі 250 мкг, що по активності відповідає стандартній дозі в 5 - 10 тис. МО
Неспецифічні препарати.
Кломіфен цитрат (клостилбегіт, серофен, кломид).
Класичний препарат, відноситься до класу анти-естрогенів. Традиційно призначається в дозуванні 50-150 мг з 5 по 9 день циклу. В даний час в ЕКО застосовується досить рідко.
Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону.
Ці препарати використовують для попередження так званого спонтанного піку ЛГ, тобто різкого підвищення концентрації гормону ЛГ, що викликає овуляцію. Крім цього, використання агоністів Гн-РГ сприяє кращому і синхронного росту фолікулів, підвищення ймовірності імплантації. Агоністи застосовуються в різних протоколах, від ультра довгих до ультракоротких. Проведені дослідження циклів стимуляції з і без агоністів Гн-РГ показали, що їх використання підсилює відповідь яєчників, призводить до отримання великого числа якісних ембріонів і, відповідно, підвищує ймовірність вагітності. Початок прийому агоністів супроводжується короткочасним підвищенням рівня ЛГ. Застосовуються як в депо-формі, так і вигляді щоденних ін'єкцій.
Антагоністи Гн-РГ
Одне з основних переваг перед агоністами - негайне придушення внутрішньої ендокринної активності, без початкового сплеску рівнів гормонів. Крім того, зазвичай скорочується загальна тривалість стимуляції, потрібно менше інтенсивний вплив на яєчники. Ці препарати призначаються або одноразово в дозі 3 мг або з 7-8 дня циклу (при середньому діаметрі фолікулів 12-14 мм) у вигляді пк ін'єкцій (0, 25 мг) протягом декількох днів.
Оцінка оваріального резерву.
Перед початком стимуляції овуляції зазвичай визначають так званий оваріальний резерв, тобто запас функціональної активності яєчників. Це особливо важливо для жінок старше 35 років і для жінок з нез'ясовним безпліддям (безпліддя невідомої етіології). На підставі цих тестів попередньо оцінюється, буде відповідь яєчників бідним чи ні. Це дозволяє визначити доцільність проведення стимуляції овуляції, її інтенсивність, вибрати оптимальний протокол стимуляції, препарати, більш підходящі даної пацієнтці. Крім результатів тестів, на вибір протоколу впливають вага пацієнтки, результати проведених раніше спроб ЕКО або стимуляцій овуляції.
У клінічній практиці використовують кілька методів оцінки оваріального резерву.
- Вимірювання концентрації ФСГ, естрадіолу.
На 2-3 день менструального циклу оцінюють рівні гормонів ФСГ, ЛГ і естрадіолу. Підвищення їх концентрацій несприятливо і каже про бідного відповіді яєчників на стимуляцію. - Тест з клостілбегітом.
На 3 день циклу визначають рівень ФСГ. Після цього призначають клостилбегіт по 100 мг (2 таблетки) на день з 5 по 9 день циклу. На 10 день циклу знову вимірюють рівень ФСГ. Якщо він значно піднімається, це говорить про прихований зниженні резерву роботи яєчників, яке не вдається визначити при простому вимірі рівня цього гормону. - Тест з використанням агоністів Гн-РГ.
Пацієнтка отримує диферелін або декапептил 0, 1 мг підшкірно. До і після цієї процедури вимірюється рівень естрадіолу. Підвищення концентрації естрадіолу говорить про високу ймовірність настання вагітності.
Крім цих тестів стан яєчників оцінюють і під час УЗД.
Протоколи стимуляції.
Після отримання попередніх даних і при відсутності протипоказань починають стимуляцію овуляції. Протоколи проведення стимуляції періодично піддаються перегляду, але основні цілі протоколів залишаються незмінними: попередження спонтанної овуляції, попередження лютеинизации, поліпшення стану і рецепторной здатності ендометрія. Крім цього необхідно уникнути синдрому гіперстимуляції яєчників, а також зробити протокол гнучким, більш зручним для пацієнток, з огляду на необхідність неодноразового відвідування клініки для моніторингу стимуляції. В останні роки в зв'язку зі значним розвитком клінічної ембріології відзначається тенденція більш м'якого проведення стимуляції овуляції з отриманням меншого, ніж раніше, числа яйцеклітин.Стимуляція клостілбегітом (кломид, серофен, кломифен цитрат).
Ще в 70-х роках основоположниками допоміжної репродукції Едвардсом і Стептоу і в 1978 г. Лопата було рекомендовано використання клостілбегіта для зростання декількох фолікулів. Перша вагітність на цьому препараті була отримана в 1981 р Тронсон. В даний час клостилбегіт в чистому вигляді дуже рідко застосовується в ЕКО, в основному через двох моментів: часта скасування циклу через відсутність відповіді яєчників і отримання малого числа яйцеклітин. Класично клостилбегіт призначається в дозі 1-3 таблетки (по 50 мг) на добу з 5 по 9 день циклу. Для забезпечення овуляції може бути призначений препарат ХГЧ (прегнил, профази, хорагон).У деяких центрах використовується поєднана схема - клостилбегіт + рекомбінантний ФСГ або ЛМГ або одночасно (клостилбегіт щодня з 5 по 9 день циклу, на цьому тлі - прямий стимулятор в невисокій дозі), або послідовно (наприклад, клостилбегіт 1-2 таб. На 3, 5, 7 і 9 дні циклу, на 2, 4, 6, 8 дні і далі - ФСГ або лМГ). Але, на жаль, подібні схеми все-таки відрізняються високою частотою переривання стимуляції через так званого паразитарного піку ЛГ, що викликає передчасну лютеинизацию або овуляцію до забору яйцеклітин на пункції.
Протоколи з гонадотропінами.
Для отримання більшої кількості клітин, ніж при застосуванні клостілбегіта, використовують препарати людського менопаузального (меногон, пергонал, метродин) або рекомбінантного (пурегон, гонал-Ф) гонадотропіну. Дані препарати починають вводити у вигляді підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій зазвичай на 2-3 день менструального циклу. Класично стимуляцію продовжують до тих пір, поки домінантні фолікули не досягнуть діаметра 18 мм. Після цього призначають препарати ХГЧ.
Досі тривають суперечки, які препарати краще - рекомбінантні або менопаузальний гонадотропін. Одні дослідження не знаходять ніякої різниці між цими групами, інші вказують на переваги рекомбінантних перед менопаузальних (менша кількість ліків на стимуляцію, більш короткий курс стимуляції, отримання яйцеклітин кращої якості, вище частота настання вагітності). Нижче наводяться приклади можливих варіантів протоколів:
Step-up протокол.
Лікування починають з 2-го дня в дозуванні 150 МО ФСГ або ЛМГ в день. На 8-9 день циклу відстежують відповідь яєчників. Якщо діаметр фолікулів досягає 12 мм і рівень естрадіолу - 400 пгмл (гормональний моніторинг є другорядним і використовується далеко не у всіх клініках), то продовжують в тому ж режимі. Якщо відповідь яєчників нижче очікуваного, то збільшують дозу до 225 МЕ в день (3 ампули препарату по 75 МО). Наступний контроль проводять на 11-12 день циклу і в залежності від результату підвищують дозування ще або залишають той же режим. Препарат ХГЧ призначають, коли діаметр найбільшого фолікула досягає 18 мм.Step-down протокол.
Стимуляцію починають в режимі 250-300 МО. Коли максимальний фолікул досягає діаметра 12 мм, поступово знижують дозу кожні 3 дні до моменту введення ХГЛ. Такий протокол може бути рекомендований пацієнтам з синдромом полікістозних яєчників.
Step-down, step-up протокол.
Препарати агоністів застосовуються в трьох лікарських формах: назальний спрей (в РФ-бусерелін), щоденні підшкірні ін'єкції (диферелін - 0, 1, декапептил - 0, 1) або депо-форми, при яких дія препарату в організмі триває приблизно 1 міс. Після однієї ін'єкції (золадекс, диферелін, декапептил). Використовується кілька видів протоколів - ультрадлінний, довгий, короткий, ультракороткий.
Ультрадлінний протокол має на увазі кілька депо-ін'єкцій (3-6) агоніста перед початком стимуляції. Ця схема застосовується у пацієнток, у яких під час лапароскопії був виявлений зовнішній генітальний ендометріоз. Довгий протокол. Класичний «золотий стандарт» стимуляції в ЕКО, найбільш широко застосовуваний, зручний легким регулюванням протоколу. Сенс цього протоколу в попередньому призначенні агоністів протягом, як мінімум, 10-12 днів для придушення активності яєчників. Класичним маркером готовності пацієнтки до стимуляції є зниження рівня естрадіолу до 30 пгмл. При досягненні цього стану починають стимуляцію овуляції, як описано вище.
Застосовують як депо форми, так і щоденні підшкірні ін'єкції препаратів. Часто прийом препарату починають з 20-го - 23-го дня (класично - з 21-го) попереднього стимуляції менструального циклу (протокол лютеїнової фази - luteal phase protocol). Якщо це депо-форма, то одноразово, якщо щоденна форма, то уколи тривають і під час менструації і під час стимуляції аж до дня введення ХГ. Інший варіант - початок введення таких препаратів (депо або щоденних) з початку циклу - з 1-го - 2-го дня менструації (протокол фолликулиновой фази - follicular phase protocol). Принципової різниці в ефективності між цими варіантами немає, при лютеїнової схемою потенційно є ризик почати стимуляцію на тлі ранньої вагітності, а фолликулярная схема частіше призводить до утворення кіст.
Основною перевагою довгого протоколу є висока ймовірність отримання адекватної відповіді яєчника на стимуляцію з отриманням великого числа яйцеклітин. Але, на жаль, цей протокол вимагає довгої стимуляції. Останнім часом в основному застосовують щоденні форми агоністів, причому в половинній дозі, тобто не 0, 1 мг, а 0, 05 мг щодня, що не так сильно пригнічує функції яєчників. Протоколи стимуляції на основі антагоністів Гн-РГ.
Ці препарати останнього покоління також застосовуються в двох різних режимах. Вони також є необхідним «фоном» стимуляції овуляції і потрібні для запобігання зростанню ЛГ, попередження овуляції. У першому варіанті антагоністи призначають одноразово у високому дозуванні (3, 5 мг) на 8-9 день стимуляції. У другому випадку антагоністи додаються до проведеної стимуляції в дозуванні 0, 25 мг щодня підшкірно при досягненні фолікулами діаметра 12-14 мм (що зазвичай відбувається на 7-8 день циклу) аж до дня введення ХГ. При цьому протоколі легше попередить пік ЛГ, овуляцію, частота синдрому гіперстимуляції значно нижче, але зазвичай дозріває менше фолікулів, отже, отримують менше яйцеклітин і, відповідно, ембріонів. Імовірність настання вагітності на цьому протоколі трохи нижче, ніж при використанні агоністів.
Цілком ймовірно, що існуючі зараз види стимуляції будуть забуті після впровадження в рутинну практику рекомбінантних ЛГ, ХГЧ, антагоністів. В даний час немає якогось одного ідеального протоколу, відповідного абсолютно всім пацієнтам і, ймовірно, появи такого препарату і в майбутньому неможливо, враховуючи основний принцип лікування безпліддя - максимально індивідуальне ведення пацієнтів, з огляду на вік, оваріальний резерв, фактор безпліддя.
Розбираються в цьому питанні і можуть допомогти порадою: поки не знайдені. Якщо ти можеш радити по цій темі, пиши ЛЗ модераторам.
Дівчатка, здрастуйте! хто в курсі, підкажіть, чи може на клост бути наступна реакція:
я на другому курсі стимуляції. У минулому циклі ні з того, ні з сього захворіло ввечері горло. Був другий день стимуляції. Доза стандартна - 50. Вранці я вже нормально так боліла. з високою температурою. У тому циклі було 2 овулі незважаючи на застуди. але Б не наступила. Визнали, що організм не дозволив в силу перенесеної простуди
в цьому циклі почали стимулюватися знову. Вчора початок вистачати горло. Не повірите - 2 день стимуляції. Доза 50 ...
сьогодні обклав ніс і маааська температура тіла - 37-37.1 ° C ... Сьогодні дозу я підвищую - 100 ... Як Ви думаєте, чи можуть мої толі простужанія, толі не зрозумій що, бути наслідком прийому клостіка.
крім нього я приймаю дексаметазон щодня
підкажіть радою, будь ласка.