лікар стоматолог-ортопед, заслужений лікар РФ
к. м. н. лікар стоматолог-ортопед
Проблеми реабілітації пацієнтів при значних дефектах зубних рядів знаходять своє практичне вирішення. Особливо це стало помітно за останнє десятиліття, з введенням в доступну практику стоматологічних імплантатів.
Із застосуванням хірургічної підготовки (остеопластика альвеолярних відростків, синус-ліфтинг і ін.) Перед введенням імплантатів або безпосередньо під час імплантації діапазон застосування цього методу реабілітації виріс незрівнянно.
Якщо враховувати вельми низьку можливість якісного ендодонтичного лікування (позитивні результати - до 17%, проф. Боровський Є. В.) і відставання в зубосберегающіх технологіях, то оптимізм у повноцінній реабілітації пацієнтів з дефектами зубних рядів при застосуванні стоматологічної імплантації зріс в геометричній прогресії.
Крім цього, необхідно відзначити, що при протезуванні традиційними незнімними конструкціями дефектів зубних рядів в 100% випадків виникає необхідність використовувати зуби, що залишилися під опору. При цьому виникають додаткові навантаження на пародонт опор, необхідність препарування твердих тканин опорних зубів і, що саме протиприродне і вимушене в ряді випадків, депульпірованія інтактних зубів.
Основною темою нашого дослідження є реабілітація пацієнтів з повною відсутністю зубів на щелепі.
Причини втрати зубів можна умовно поділити на 8 факторів:
- захворювання тканин пародонта;
- погана гігієна порожнини рота;
- генетичні захворювання (вроджена адентія);
- втрата зубів в ранньому і молодому віці (ускладнення карієсу в зв'язку з низькою якістю ендодонтичного лікування);
- соматичні та ендокринні захворювання (цукровий діабет);
- вагітність (дефіцит кальцію в крові);
- професійна шкідливість.
Окремі дослідження показують, що до 20% громадян, які отримали протези, користуються ними обмежено, як одягом на вихід; частина з них, до 5%, повністю відмовляються від користування.
У Краснодарському краї, при загальній чисельності населення 5 млн чоловік, особи пенсійного віку становлять до 25%, або 1,25 млн осіб. З них користується знімними протезами до 350 000 чоловік.
За найскромнішими розрахунками, питома вага осіб з повною відсутністю зубів в цій групі становить до 35%, або 122 500 осіб.
Ряд зарубіжних фірм, що випускають засоби по догляду за знімними протезами (Corega Fix Fest. Lacalut. Protefix. Dentipur. President), провів глибокі соцдослідження користувачів повних знімних протезів і встановив, що втрата зубів призводить до неможливості повноцінного пережовування їжі, порушення естетики зовнішнього вигляду й мови; наслідок цього - комплекс неповноцінності аж до втрати професіоналізму в мовних професіях (в зв'язку з цим пацієнти погоджуються відновлювати функцію зубних рядів за допомогою знімних протезів тільки при значній втраті зубів, коли інші методи неможливі).
Всі проблеми, виявлені у пацієнтів - користувачів знімних протезів, можна умовно розділити на дві групи:
- відчуття чужорідного тіла в роті;
- рвотний рефлекс;
- підвищене слиновиділення;
- невпевненість при пережовуванні і ковтанні їжі, при розмові;
- болючість тканин протезного ложа;
- фонетичні порушення.
- турбота про власний імідж, про свою зовнішність;
- незручність при прийомі їжі в суспільстві;
Питання, які пацієнтові доводиться постійно контролювати при користуванні знімними протезами, в більшій частині носять емоційний характер:
- Чи правильно відкушують, жую, ковтаю?
- Чи надійно фіксується протез?
- Чи можна їсти тверді продукти?
- З яким зусиллям можна пережовувати їжу?
- Зовнішність, посмішка, мова.
- Чи відрізняється протез від своїх зубів?
- Чи потрібно приховувати факт носіння знімних протезів, тримати його в секреті?
- Чи буде знову нормальна, повноцінна життя?
Можна собі уявити ставлення до людини, якщо у нього падає протез під час спілкування з оточуючими або якщо у нього потрапила їжа під протез під час банкету!
За даними ряду провідних фірм - виробників товарів по догляду за знімними протезами, сила фіксації повних знімних протезів, виготовлених в суворій відповідності з класичними методиками, дорівнює 1-1,2 кг (індивідуальна жорстка ложка, функціональні зліпки, постановка в анатомічному артикуляторі і т. д.). Із застосуванням фіксуючих кремів сила може зрости до 1,7 кг.
Тепер згадаємо параметри біомеханіки здорової зубощелепної системи. Сукупна м'язова сила жувальної мускулатури - 350 кг. Витривалість пародонту малярів - 65 кг. Зусилля для розжовування їжі середнього ступеня жорсткості - 10-12 кг. Витривалість слизової - до 5-6 кг.
Природно, що знімні протези з ресурсом 1,5 кг фіксує сили не можуть забезпечити нормальні фізіологічні потреби пацієнта не тільки по пережовування їжі.
Необхідно нагадати, що система регуляції сили, необхідної для пережовування їжі, складається з рефлекторних дуг (дентопародонтомускулярний рефлекс). При повній відсутності зубів і передачі жувального тиску на слизову підлеглих тканин виникає нова рефлекторна схема (мукозомускулярная). При цьому виникають жувальні зусилля в першому випадку пов'язані з можливостями витривалості пародонту - 15, 25, 35, 50 кг, а в другому випадку - з витривалістю слизисто-підслизового шару - 5-6кг (в залежності від стану тканин).
Якість життя у всьому її різноманітті різко знижується під впливом не тільки фізіологічних, а й - більшою мірою - емоційних чинників.
Останнім часом ефективним вирішенням цих проблем є метод ортопедичного лікування на імплантатах. Розуміння біологічних основ функціонування зубощелепної системи дозволяє досить успішно застосовувати стоматологічні імплантати для відновлення включених і кінцевих дефектів зубних рядів. У разі нестачі тканин в області імплантації розроблені і широко застосовуються методики аугментации кісткової і м'яких тканин з метою створення умов для введення імплантатів і ряд інших заходів для більш ефективної імплантації та отримання довгострокового результату (аутотрансплантация кісткових блоків, синус-ліфтинг і т. Д.) . Це значно розширило можливості виготовлення незнімних конструкцій, в тому числі при повній адентії, із застосуванням найсучасніших матеріалів (рис. 1, 2).
Однак, при всій ефективності, необхідно відзначити складність, багатоетапність і дорожнечу цієї роботи. Так, серія остеопластических операцій для створення умов може зайняти до 1,5-2 років, термін остеоітеграціі імплантатів - до 6 місяців, складне протезування з виготовленням тимчасових конструкцій тривалого користування - до 1 року.
Всі ці фактори, спрямовані на повне відновлення зубних рядів, не можуть бути доступними для великих груп населення як за клінічними (наприклад, обтяжений анамнез по общесоматической станом, що збільшує ризик різного роду ускладнень після або в момент реконструктивних операцій по відновленню обсягу кісткової тканини), так і з економічних причин.
Тому стає актуальним застосування методик, спрямованих на поліпшення фіксації знімних протезів.
Нові можливості підвищення якості реабілітації пацієнтів, що користуються знімними протезами, полягають, перш за все, в появі на ринку нової системи імплантатів, яка дозволяє за допомогою простих технологій, з малими економічними витратами отримати задовільний результат.
Можливість реабілітації пацієнтів в літньому віці з урахуванням общесоматического стану розширюється за рахунок зменшення травматичності і часу втручання, а також застосування протоколу з одномоментною навантаженням, що, в свою чергу, обумовлено конструкцією системи імплантатів.
Імплантати для поліпшення фіксації знімних протезів використовуються давно, цей метод має свій розвиток.
Навіть при повній атрофії альвеолярних відростків беззубих щелеп можна знайти зони для введення до 4 імплантатів: на нижній щелепі - зона між ментальними отворами, на верхній щелепі - зона від 14-го до 24-го зубів в залежності від розташування гайморової пазухи.
До теперішнього часу традиційні імплантати, встановлені в зазначених зонах, використовуються для поліпшення фіксації знімних протезів. В одних випадках на супраконструкціі імплантатів виготовляються балкові кріплення (по типу штанги Румпеля). В інших випадках виготовляють групу незнімних протезів у фронтальному відділі і завершують протезування частковим знімним протезом з різними системами кріплення. Якщо розглядати біомеханіку навантаження на імплантати при виконанні балкових кріплень або при використанні незнімних груп зубів на імплантатах для фіксації знімних протезів, то, при уявній первинної надійності, ці системи мають два подібних недоліки:
- бічні (розхитують) навантаження на імплантати через важіль супраконструкціі;
- травматичний вузол, що виникає в зоні імплантатів незабаром після початку користування. Це пов'язано з триваючою спадом тканин беззубих ділянок.
Навіть сувора система договірних зобов'язань пацієнта періодично з'являтися на контрольні огляди не може запобігти можливості руйнування системи в зв'язку з несвоєчасним зверненням. Причиною цьому служать два моменти: комфортність користування і адаптація (звичка). Пацієнт звернувся до тебе, коли втратить комфортність або у нього з'являться незвичні відчуття. І в тому, і в іншому випадках це сигналізує про руйнування системи, коли реанімувати її просто перебазування недостатньо.
Система імплантатів з кулястими головками для кріплення повних знімних протезів позбавлена цих недоліків. Супраконструкціі є сам знімний протез, з'єднаний з імплантатом шарнірно, сили амортизуються втулкою. Сигналом до необхідності втручання лікаря може служити ослаблення сили фіксації протезів, що абсолютно не впливає на якості системи імплантату. Заміна кільцевого фіксатора, при необхідності перебазування протеза повністю відновлюють силу фіксації і усувають проблеми. Унікальність матриці з внутрішнім кільцевим фіксатором полягає в тому, що з її допомогою компенсується податливість слизової оболонки альвеолярного відростка при різних жувальних рухах, а також знижується вертикальна і бічна навантаження на імплантати.
Нова система міні-імплантатів (діаметр імплантату - від 2 до 3 мм) з кулястими головками повністю відповідає завданням фіксації повних знімних протезів при повній атрофії альвеолярних відростків.
Установка цих імплантатів проводиться в одне відвідування, в більшості випадків без проведення розрізів і відшарування слизово-окісного клаптя (трансмукально), з одномоментною фіксацією заздалегідь виготовленого або вже наявного знімного протезу після його перебазування в порожнині рота (рис. 3-5).
Всього три рядки для опису методу. Але це не применшує важливості і серйозного ставлення до планування і введення імплантатів, якісному виготовленню знімного протезу.
Крім технологічної і призначеної для користувача простоти, міні-імплантати з кулястими головками звертають на себе увагу і низькою (в порівнянні з традиційними системами) вартістю витрат. Практично це бюджетний варіант застосування імплантатів, призначений для пацієнтів із середнім достатком, для пацієнтів з повною атрофією альвеолярних відростків.
Наскільки ж ефективна система міні-імплантатів з кулястими головками для користувачів повними знімними протезами?
На це питання неважко відповісти шляхом простих арифметичних дій: сила фіксації одного кулястого елемента при застосуванні еластичною втулки - 1,2 кг, втулки середньої еластичності - 1,5 кг. Чотири опори підсумовуємо по силі фіксації і отримуємо силу фіксації протеза на щелепі, рівну 3,8-6 кг. Практично це гранично допустимі сили витривалості слизисто-підслизового шару. Отже, настає баланс сил, що утримують протез і необхідних для пережовування їжі. Оптимум - 4-5 кг, цілком достатній для пережовування їжі сучасного раціону.
Домігшись гарною фіксації і стабілізації повних знімних протезів, ми можемо спрогнозувати зміну реакції пацієнта на первинні проблеми до застосування імплантатів.
- відчуття чужорідного тіла в роті - проходить через 2-3 місяці;
- блювотний рефлекс - усувається за рахунок можливості скорочення меж протезів в області рефлексогенних зон;
- підвищене слиновиділення - зникає в міру і в терміни адаптації до протезу;
- невпевненість при пережовуванні і ковтанні їжі, при розмові - повна впевненість в стабільності;
- болючість тканин протезного ложа - відсутній страх появи болю від зсуву протезів;
- фонетичні порушення - відновлюються після корекції фонетично важливих зон і проведення ряду занять для постановки окремих звуків.
- збентеження - відсутня;
- сором'язливість - змінюється на впевненість в собі;
- турбота про власний імідж, про свою зовнішність - пацієнт розкутий і поводиться адекватно обставинам при спілкуванні;
- незручність при прийомі їжі в суспільстві - розслабленість, підтримує розмову за столом, не зосереджений на небезпеку;