Лікарі загальної медичної мережі, організатори охорони здоров'я, фахівці профілактичної медицини постійно стикаються з проблемою туберкульозу, тому знання основних розділів фтизіатрії необхідно.
Пропонована книга підготовлена відповідно до програми з фтизіатрії для студентів вищих медичних навчальних закладів Республіки Білорусь. У ній представлені основні відомості з історії фтизіатрії, а також виділено розділ, що стосується історії боротьби з туберкульозом в Білорусі.
Книга: Фтизіатрія
Стратегія DOTS у виявленні та лікуванні хворих на туберкульоз, її сутність і недоліки
Стратегія DOTS у виявленні та лікуванні хворих на туберкульоз, її сутність і недоліки
Дана глава призначена переважно для студентів іноземного факультету (відділення), які прибули з країн, де виявлення і лікування хворих на туберкульоз здійснюється згідно зі стратегією DOTS.
Основною метою або завданням Національної програми в країні, що розвивається має бути досягнення високого показника лікування нових хворих, у яких при бактеріоскопічному дослідженні мокротиння виявлені кислотостійкі мікобактерії (позитивний мазок). Необхідно прагнути до показника виліковності, рівному 85% нових хворих з позитивним мазком.
Застосовується така класифікація випадків туберкульозу.
1. Новий випадок. Хворий, який ніколи не отримував терапію з приводу туберкульозу або отримував протитуберкульозні препарати не більше 4 тижнів.
2. Рецидив. Хворий з будь клінічною формою туберкульозу, який, за висновком лікаря, видужав після повного курсу хіміотерапії і у якого знову з'явилося бактеріовиділення.
3. Невдача лікування. Хворий на туберкульоз, у якого під час лікування результати бактеріоскопії мокротиння залишилися або знову стали позитивними через 5 місяців або пізніше після початку терапії. У цю ж групу входять хворі, у яких до початку лікування результати бактеріоскопії мокротиння були негативними, але після 2 місяців терапії стали позитивними.
4. Лікування після перерви. Хворий на туберкульоз, який перервав лікування не менше ніж на 2 місяці, потім знову його почав, причому у нього в мокротинні знову виявляються МБТ або є клініко-рентгенологічні дані, що підтверджують активний процес.
5. Хронічний випадок. Хворий, який залишився чи знову став бактеріовидільником після повного повторного курсу терапії.
Лікування проводиться переважно в амбулаторних умовах.
Звертається увага на необхідність забезпечення регулярного постачання в медичні установи протитуберкульозних препаратів.
Найважливішим елементом стратегії DOTS є організація контролю за сталістю прийому ліків хворими. Акуратність прийому вважається ключовим елементом успіху лікування. Контроль за лікуванням означає, що медичний працівник або інший спеціально підготовлена людина (супервайзер) кожен раз спостерігає за тим, як хворий приймає таблетки. Лікування під безпосереднім контролем може здійснюватися в поліклініках, амбулаторних установах і т. П. Необхідно організувати отримання хворим лікування в максимальній близькості до місця проживання, іноді за місцем роботи. Спеціалізована терапія проводиться силами установ загальномедичного профілю. Для осіб, які проживають поблизу медичних установ, супервайзерами будуть співробітники цих установ, для далеко проживаючих - патронажні місцеві жителі - волонтери. Можлива інтеграція з іншими програмами, наприклад використання структур, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим.
Показником ефективності лікування є отримання двох послідовних негативних результатів бактеріоскопічного дослідження мазка мокротиння через 5 місяців після початку лікування і в кінці його курсу.
Виявлення туберкульозу (згідно зі стратегією DOTS) проводиться шляхом розпізнавання хворих, що мають симптоми туберкульозу на ранній стадії захворювання і бактеріоскопії мокротиння у цих осіб. Симптомом, який дозволяє запідозрити наявність захворювання на туберкульоз, є постійний кашель протягом 3 тижнів, частіше з виділенням мокроти, але спочатку можливий і без неї. Він зазвичай супроводжується одним або кількома клінічними проявами: втратою маси тіла, слабкістю і підвищеною стомлюваністю; лихоманкою, найчастіше у вигляді субфебрильної температури, але іноді може бути і вище; нічною пітливістю; болями в грудях; задишкою; зниженням і втратою апетиту; кровохарканням. При виявленні позалегеневого туберкульозу мають значення як загальні симптоми - лихоманка, пітливість, зниження апетиту, маси тіла, так і пов'язані з ураженим органом, наприклад збільшення лімфовузлів, болі і збільшення в обсязі суглобів, болі в попереку і дизурія, менінгеальні симптоми та ін. В цих випадках хворий направляється до лікаря-фахівця.
При підозрі на туберкульоз органів дихання у хворого береться мокрота на дослідження. Надається велике значення правильному збору мокротиння. Медпрацівник повинен взяти 3 проби мокротиння хворого з підозрою на туберкульоз протягом 2 днів. Перша проба береться в лікувальному закладі, потім хворий збирає ранкову мокроту і в лікувальному закладі під контролем медпрацівника береться третій зразок мокротиння.
У лабораторії проглядаються 100 полів зору в кожному мазку мокротиння.
Дана система використовується в багатьох країнах світу, проте вона має досить істотні недоліки, що не дозволяють застосовувати її в повному обсязі в Білорусі.
1. Пасивний метод виявлення туберкульозу тільки у осіб з симптомами захворювання, підозрілими на туберкульоз, неприпустимий, тому що не дозволяє здійснити своєчасне виявлення у значної частини хворих (не менше 30%).
2. Не всі хворі навіть з симптомами виділяють мокротиння.
3. Метод простий бактеріоскопії недостатньо чутливий і дозволяє виявити МБТ не у всіх бактеріовиділювачів при мізерному бактеріовиділення.
4. Не передбачається рентгенологічне обстеження всіх хворих, що не дозволяє визначити характер туберкульозного процесу, адекватно призначати і контролювати ефективність лікування.
5. Не передбачається рентгенологічне обстеження контактів з бактеріовиділювачів.
6. Критерій ефективності лікування, заснований тільки на припинення бактеріовиділення при простій бактеріоскопії абсолютно недостатній.
7. Не передбачається патогенетична терапія туберкульозу, необхідна в сучасних умовах.
Система виявлення і лікування хворих на туберкульоз в Республіці Білорусь викладена у відповідних розділах. З стратегії DOTS нами використовується бактеріоскопія мокротиння як один з методів виявлення туберкульозу, а також контроль за лікуванням хворих у стаціонарних і амбулаторних умовах.
В сучасних умовах пропонуються доповнення до зазначених заходів, що дозволяють в якійсь мірі адаптувати цю стратегію до умов нашої країни. Стратегія DOTS + передбачає бактеріологічне дослідження і визначення лікарської чутливості МБТ у виявлених бактеріовиділювачів методом мікроскопії мазка.
Там, де дозволяють фінансові можливості, рекомендується проводити флюорографічне обстеження пацієнтів підвищеного ризику захворювання на туберкульоз.
Однак повномасштабного проведення всієї стрункої і логічно обгрунтованої системи протитуберкульозних заходів, прийнятої у нас, ні DOTS ні DOTS + не передбачають.