Субарахноїдальний крововилив: лікування
Повторне крововилив розвивається в перші кілька діб після субарахноїдального крововиливу, причому частота смертельних результатів і важкої інвалідизації сягає 60%. Отже, якщо хворий у свідомості або є лише невелика оглушення. немає грубої осередкової неврологічної симптоматики і можливий хірургічний підхід до аневризмі, то показано її кліпування. Своєчасне хірургічне втручання запобігає повторний крововилив і полегшує заходи, спрямовані на нормалізацію мозкового кровотоку при спазмі судин (наприклад, дозволяє підвищувати артеріальний тиск і застосовувати інфузійну терапію). Розробляються нові способи лікування мешковидних аневризм. зокрема ендоваскулярна емболізація аневризми тонкої спіраллю.
Якщо оперативне втручання неможливе, проводять консервативне лікування, спрямоване на запобігання ускладнень пригнічення свідомості, повторного крововиливу, спазму судин і гідроцефалії. Показаний постільний режим. Хворого поміщають в затемнену, тиху кімнату, призначають розм'якшуючі проносні. При сильному головному болі і болі в шиї застосовують легкі седативні (занадто виражений седативний ефект ускладнює оцінку неврологічних порушень) і знеболюючі засоби. Аспірин має антиагрегантну дію і тому протипоказаний; замість нього призначають парацетамол. Проводять заходи, спрямовані на зниження ВЧД.
При порушенні свідомості. осередкової неврологічної симптоматики і рентгенологічних ознаках вклинения показана екстрена вентрікулостомія. Крім того, використовують ШВЛ в режимі гіпервентиляції і манітол. Проводять інфузійну терапію, оскільки гіповолемія збільшує ризик ішемії головного мозку. Важливо також забезпечити підвищення церебрального перфузійного тиску, але без надмірного зростання АТ. Іноді видаляють внутрішньомозкових гематому.
Епілептичні припадки в момент розриву мешковидной аневризми спостерігаються рідко. Тремор. посмикування і підвищений тонус розгиначів в період порушення свідомості. мабуть, обумовлені гострим збільшенням ВЧД і, можливо, генералізованим спазмом судин. Однак, в зв'язку з тим що припадок збільшує ризик повторного крововиливу, профілактично призначають фенітоїн або фенобарбітал.
Глюкокортикоїди зменшують головний біль і біль в шиї, обумовлену подразнюють вилилась в субарахноїдальний простір крові. Чи не доведено, що вони зменшують набряк мозку або захищають мозок і судини від пошкодження, тому доцільність їх використання спірна.
Якщо хірургічне лікування відкладається, іноді призначають антифибринолитические кошти. Вони знижують ризик повторного крововиливу, але збільшують ймовірність ішемічного інсульту. Останнє пояснюється тромбозом на тлі спазму судин. У зв'язку з цим при підозрі на спазм судин антифибринолитические кошти не застосовуються.
Всі спроби знайти способи попередження та усунення спазму судин залишаються безуспішними. Повідомляється, що спазм зменшується під дією антагоніста кальцію німодипіну. проте його ефективність незначна. Основний метод боротьби зі спазмом судин - збільшення церебрального перфузійного тиску шляхом підвищення середнього АТ. Для цього вводять плазмозамінники або (обережно!) Вазопресорні засоби, зазвичай фенілефрин або дофамін. Збільшення церебрального перфузійного тиску часто покращує стан, проте підвищення артеріального тиску може спровокувати повторне крововилив. У зв'язку з цим таке лікування зазвичай застосовують лише після клипирования аневризми, під постійним контролем АТ і ЦВД. а у важких випадках - ВЧД і ДЗЛА. Якщо, незважаючи на всі зусилля, спазм судин зберігається, внутрішньоартеріально вводять папаверин і виконують чрескожную внутрішньоартеріальну ангіопластику. Таке лікування може зменшити спазм великих церебральних артерій, але іноді ускладнюється збільшенням ішемії головного мозку або розривом судини.
Гостра гідроцефалія може призводити до сопору або коми. Іноді вона дозволяється самостійно; в інших випадках потрібне тимчасове дренування шлуночків. Метод вибору при хронічній гідроцефалії - шунтування.
Гігантські аневризми розміром більше 2,5 см в діаметрі мають ту ж локалізацію, що і звичайні аневризми, і зустрічаються в 5% випадків. Найчастіше вони розташовуються в дистальної частини внутрішньої сонної артерії. в області біфуркації середньої мозкової артерії і в дистальній частині базилярної артерії. Гігантські аневризми зазвичай проявляються ще до їх розриву, оскільки викликають здавлення сусідніх ділянок головного мозку і черепних нервів.
Ризик крововиливи з випадково виявленої, які раніше не кровоточить аневризми становить 2-3% на рік. Імовірність ускладнень і смерті при профілактичному хірургічному лікуванні таких аневризм в середньому становить 5% і залежить від віку хворого і супутніх захворювань. Доцільність клипирования безсимптомних аневризм в даний час вивчається.
Септичні аневризми розташовуються дистальніше першої біфуркації великих артерій виллизиева кола. У більшості випадків такі аневризми виникають в результаті попадання в судини бактеріальних емболів при інфекційному ендокардиті. Ці емболи викликають пошкодження стінки артерії з подальшим її розширенням і розривом. Невідомо, чи потрібно лікувати септичні аневризми. або вони зникають самостійно.