К.м.н. ас. Л.В. Сумятіна
Російська медична академія післядипломної освіти, Москва, Росія, 125993
Таблетована пероральна форма застосування гормональних контрацептивів і раніше затребувана і займає одне з основних напрямків розвитку контрацепції. Нові препарати з дієногест і гестоденом розширюють можливість застосування комбінованих естроген-гестагенних контрацептивів в клінічній практиці.
Ключові слова: комбіновані оральні контрацептиви, етинілестрадіол, гестоден, диеногест.
Modern Hormonal Contraceptives: New Options
L.V. Sumyatina
Russian Medical Academy for Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation, 125993
Combined oral contraception is still developing. New pills containing dienogest and gestodene increase the therapeutical possibility of combined hormonal contraceptives use in clinical practice.
Key words: combined oral contraceptives, ethinylestradiol, gestodene, dienogest.
Питання, пов'язані з охороною репродуктивного здоров'я жінки, займають особливе місце в сучасній медицині, а розробка безпечних та ефективних методів контрацепції залишається одним з пріоритетних напрямків в гінекології.
Впровадження сучасних препаратів сприяло розширенню кола жінок, для яких гормональна контрацепція є прийнятною [2].
Завдяки успіхам останніх десятиліть арсенал контрацептивних препаратів значно розширився, в основному за рахунок низько- і мікродозованих. Однак останнім часом досягнуто не тільки зменшення кількості гормонів у знову синтезованих препаратах за рахунок в першу чергу естрогенного, а потім і гестагенного компонентів: змінилася сама фармакологія контрацептивів, режими прийомів, а також шляхи введення препаратів (ін'єкційний, трансдермальний, вагінальний), в результаті чого створюється стабільна концентрація гормонів в крові і відсутність первинного проходження через печінку і шлунково-кишковий тракт, що дозволяє досягти необхідної ефективності при менших, ніж д ж в пероральних препаратах, щоденних дозах гормонів [1]. Але, незважаючи на збільшення розмаїття парентеральних методів контрацепції, пероральна (таблетована) форма застосування як і раніше затребувана і займає одне з основних напрямків в продовженні розвитку гормональної контрацепції. До того ж все це дозволило використовувати контрацептивні гормональні препарати не тільки з метою попередження небажаної вагітності, але і як препарати вибору в регуляції менструального циклу, для профілактики і лікування ряду гінекологічних захворювань [3].
Сучасна гормональна контрацепція почала свій піввіковий шлях розвитку з 1960 р коли перший гормональний контрацептив - Еновід, що містить 0,15 мг местранола і 15 мг норетінодрела, що з'явився в США, почали застосовувати в гінекологічній практиці. У той час це стало унікальною подією, так як вперше з'явилася можливість запобігання небажаній вагітності за допомогою таблеток, і тоді основною вимогою до цього методу була ефективність протизаплідної дії. Це стало першим кроком у розвитку гормональної контрацепції взагалі і комбінованої естроген-гестагенной контрацепції, зокрема. У процесі прийому препарату, у зв'язку з високими доз синтетичних стероїдів, у жінок стали з'являтися побічні несприятливі ефекти (нудота, головний біль, збільшення маси тіла, поява вугрової висипки, венозний тромбоз, болючість молочних залоз, підвищення артеріального тиску, зміна настрою, депресія), які почали дискредитувати даний спосіб запобігання від небажаної вагітності. Тому подальше вдосконалення гормональної контрацепції йшло шляхом зменшення дози гормонів, мінімізації побічних несприятливих ефектів при добре збереженої протизаплідною активності і зміни фармакології комбінованих оральних контрацептивів (КОК). У міру використання даного методу контрацепції стали виявлятися сприятливі неконтрацептивні властивості препаратів, що дозволило істотно розширити медичні показання для їх застосування.
Дуже важливим моментом при використанні КОК є збереження фолікулярного апарату яєчників у жінок, які в подальшому планують вагітність.
Естроген в складі КОК за механізмом зворотного негативного зв'язку блокує викид фолікулостимулюючого гормону з передньої долі гіпофіза, тим самим потенціюючи контрацептивний ефект прогестерону, і забезпечує оптимальний рівень проліферації ендометрія, завдяки якому здійснюється контроль менструального циклу [4].
Іншим, не менш важливим, що становить в КОК є прогестагенів компонент. Величезна різноманітність прогестагенів дозволило розділити їх за хімічним складом на три класи: похідні прогестерону (хлормадинону ацетат, ципротерону ацетат, медроксипрогестерона ацетат, номегестрола ацетат, несторон, трімегестон); похідні тестостерону або 19-нортестостерона, які в свою чергу поділяються на естрани (норетінодрел, норетіндрон, діацетатетінодіол) і гону (норгестрел, левоноргестрел, етоногестрел, дезогестрел, норгестимат і гестоден), і похідні спиронолактона (дроспіренон) [16]. Всі вони значно відрізняються за спектром фармакологічних ефектів і, як наслідок, характером викликаються ними метаболічних процесів в організмі жінки, але єдине загальне властивість, яке їх об'єднує в одну велику групу, - це здатність зв'язуватися з прогестеронові рецепторами і давати гестагенний ефект [11]. Кожен з прогестагенів різному вплив на організм, обумовлене вибірковістю свого дії. Дуже важливим моментом в даному аспекті є їх можливість взаємодіяти з іншими типами стероїдних рецепторів, що в свою чергу може проявлятися як позитивним системним впливом (антиандрогенное, антіальдостероновий), так і небажаними побічними ефектами (прибавка маси тіла, поява акне, набряклості) [6] .
Прогестагенів компонент в складі КОК за механізмом зворотного негативного зв'язку пригнічує секрецію лютеїнізуючого гормону в передній долі гіпофіза і тимчасово запобігає овуляції, разом з цим підвищує в'язкість цервікальногослизу, перешкоджаючи транспорту сперми, і викликає атрофічні зміни, забезпечуючи захист від імплантації. Таким чином, основний захист від небажаної вагітності здійснює саме прогестагенів компонент [12].
З кожним роком використання гормональної контрацепції вимоги до цього методу підвищуються. Тривають дослідження механізмів дії гормональних контрацептивів як перорального, так і парентального способів введення, впровадження нових препаратів з новими синтезованими гормональними сполуками, а також пошуки нових комбінацій і дозувань вже відомих застосовуваних гестагенів та естрогенів. Так, на сьогоднішній день один з похідних 19-нортестостерона (так зване третє покоління гестагенів, найбільш поширений клас прогестагенів) - гестаден - знайшов застосування в новому препараті Гестарелла. Цей прогестин, створений в 1981 р дозволив знизити дозу прогестагенів компонента в КОК до найнижчого значення [9]. Гестаден - один з найбільш сильних і високоселективних прогестагенів, з мінімальною андрогенностью, що не трансформується при первинному проходженні через печінку і має фармакологічної активності в незміненому вигляді, з біодоступністю, близькою до 100%, що створює більш стабільну концентрацію в крові [13]. Все це забезпечує високу контрацептивну активність і хороший контроль менструального циклу, навіть при низькій дозі естрогену [10].
Гестарелла - мікродозірованний комбінований монофазний оральний контрацептив. Кожна активна таблетка препарату містить комбінацію прогестагену, представленого гестоденом, в кількості 75 мкг і естрогеном - етинілестрадіолом, в кількості 20 мкг. Перевагою даного препарату є низька гормональне навантаження (менше 2 мг гормонів на цикл) з відсутністю впливу на масу тіла і відсутністю клінічно значимого впливу на метаболізм (гемостаз, ліпідний і вуглеводний обмін). Тому дуже зручний для тривалої контрацепції в будь-якому віці, включаючи ранній і пізній репродуктивний періоди, для тих, у кого є побічні ефекти на КОК з більш високою дозою естрогенного компонента.
Науковий пошук унікальних додаткових ефектів прогестагенів, крім контрацептивного, привів вчених до розробки нового гестагену в четвертому поколінні - дієногеста, що поєднує переваги 19-норстероидов і похідних прогестерону, так звана «гибридность» властивостей, яка проявляється у відносно слабкому центральному вплив, що характерно для похідних прогестерону, і в сильному трансформується дії на ендометрій, що характерно для 19-норстероидов. За фармакологічними властивостями диеногест близький до природного прогестерону і має ряд переваг в порівнянні з іншими прогестинами. Внаслідок високої селективності (взаємодіє тільки з прогестороновимі рецепторами), диеногест не робить негативного впливу на метаболізм [5]. Особливість його дії полягає в придушенні овуляції не за рахунок блокування викиду гонадотропінів, а за рахунок прямої блокади овуляції в яєчниках. На відміну від інших похідних 19-нортестостерона, він не має залишкового андрогенного ефекту, а навпаки, надає антиандрогенное дію, що клінічно проявляється в сприятливий вплив на шкіру і волосся [14]. Важлива особливість цього прогестіна - сприятливий вплив на центральну нервову систему. Дієногест має виражену периферичних антипроліферативними властивістю, пригнічуючи естрогензалежних зростання ракових клітин ендометрія і молочної залози, зменшуючи вираженість ендометріоїдних гетеротопій і симптомів, типових для клінічної картини ендометріозу. Він має високий біологічний ефект, володіє майже 100% біодоступністю, не метаболізується при первинному проходженні через печінку, швидко виводиться і не акумулюється в організмі [15]. Завдяки всім цим позитивним властивостям диеногест знайшов застосування в новому контрацептивному препараті Бонаде.
Комбінований нізкодозірованний монофазний гормональний контрацептив Бонаде містить в своєму складі 2 мг дієногеста і 30 мкг етинілестрадіолу. Такі позитивні властивості, як висока контрацептивна надійність, контроль менструального циклу, дуже хороша переносимість, метаболічна нейтральність, «захисне» дію на ендометрій, позитивний вплив на шкіру і волосся, загальний емоційний стан, дозволяють застосовувати цей препарат як з контрацептивної, так і лікувальною метою у широкого кола жінок репродуктивного періоду [7].
Таким чином, КОК Гестарелла і Бонаде розширюють можливість застосування комбінованої естроген-гестагенной контрацепції в клінічній практиці.