Депресивні та тривожні розлади часто виявляються виключно соматичними (соматовегетативних) симптомами і являють собою в тій же мірі соматичне, як і психічний розлад. Поряд з цим існує і набуває все більшої актуальності проблема спряженості різних форм соматичної і неврологічної патології з депресіями. В першу чергу це відноситься до т.зв. психосоматичних захворювань. Більш того, сучасні прогнози припускають подібні тенденції зміни поширеності депресій і певних соматичних захворювань. При цьому підтверджуються особливо тісні зв'язки депресій і серцево-судинних захворювань. Коморбідних депресії і гіпертонічної хвороби становить близько 30% [17], а у хворих в постінфарктному періоді депресії виявляються в 16-45% випадків [10,16,21]. Наявність депресії у хворих серцево-судинними захворюваннями не тільки ускладнює перебіг і терапію цих розладів, але і скорочує тривалість життя хворих. Так, депресія, що розвивається безпосередньо після інфаркту міокарда, в 3,5 рази збільшує ризик смертельного результату захворювання [14,22].
Відновлювальна терапія передбачає розгортання поліпрофессіональной діяльності в широкій клінічній практиці, включаючи первинну медичну мережу, із забезпеченням максимальної доступності допомоги особам, які страждають депресіями.
Належність антидепресанту до тієї чи іншої підгрупи визначається його хімічною структурою, але далеко не завжди співвідноситься з його кінцевим фармакологічною дією. Наприклад, антидепресанти СИОЗС і ССОЗС протилежні за впливом на певні рецепторні системи, які вважаються пов'язаними з депресіями, але і ті й інші в кінцевому підсумку надають антидепресивну дію. Багато антидепресанти полівалентні за впливом на різні нейромедіатори - серотонін, норадреналін, дофамін і відповідні рецепторні системи. Окремі атипові антидепресанти іноді відносять до різних груп або визначають, як модулятори серотонінових рецепторів - наприклад, тразодон [12].
Перевага в сучасній терапії депресій віддається препаратам з найменш вираженими побічними ефектами. Крім цього, багато хто з сучасних засобів можуть прийматися 1-2 рази на добу, що важливо при тривалому амбулаторному лікуванні. При виборі препарату враховуються відомі особливості терапевтичної дії того чи іншого антидепресанту:
збалансованість дії тіанептіна, а також мапротиліну, міртазапіну, милнаципрана;
наявність активуючого компонента антидепресивний активності у селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну - флуоксетину, сертраліну, пароксетину, у меншій мірі циталопраму та флувоксаміну (останні можуть проявляти і протівотревожное дію);
поєднання власне антидепресивний (тімоаналептіческое), анксіолітичних (транквилизирующий, заспокійливих) вегетостабілізуючий властивостей у миансерина. Добре використовувати його при виражених тривожних вегетативних проявах депресії;
наявність снодійного ефекту при стійкій бессонице у тразодон;
виражена ефективність при апатії та анергії у моклобеміду.
Необхідно зупинитися на деяких загальних принципах застосування антидепресантів.
Монотерапія основна вимога до сучасної терапії депресій: призначення 1 обраного препарату та застосування його протягом, принаймні, 4 тижнів з досягненням максимально переносної терапевтичної дози бажано до 7-14 дня лікування. При цьому переносимість може допускати помірно виражені минущі побічні явища, про які пацієнт заздалегідь попереджений і готовий їх зазнати заради досягнення основного терапевтичного результату, який (і про це також повинен знати пацієнт) зазвичай очікується не раніше кінця 1-й, а частіше на 3 му тижні терапії.
Крім біологічної непереносимості (особливої виразності холинолитических чи інших побічних явищ), необхідно враховувати можливу психологічну непереносимість особливу чутливість, невинослівость пацієнта до тих чи інших, навіть цілком помірним, побічних явищ. Іноді це має виправдання в особливому (і закономірний) уваги пацієнта до збереження і підтримання деяких актуальних для повсякденної діяльності функцій: неприйнятність навіть легкого тремору пальців рук у музикантів, сухості в роті для викладачів і т.п. Але нерідко психологічна непереносимість пов'язана з особливою чутливістю до болю. фізичного дискомфорту, сензитивності, як особистісної межі. Визнаючи монотерапію найважливішим принципом сучасної терапії депресій, можна вважати виправданими деякі види доповнює, супутньої терапії: 1) т.зв. терапія прикриття, яка зазвичай передує призначенням основного антидепресанту, і 2) адьювантная терапія, приєднується до основної для посилення або стабілізації дії основного антидепресанту. Терапія прикриття переважно обмежується соматотропними і нейрометаболіческімі засобами і орієнтована на пом'якшення або попередження реакцій органічно і соматично зміненій грунту. Це можуть бути гіпотензивні засоби (переважні b-блокатори), вегетостабілізірующіе препарати (бензодіазепіни застосовуються переважно симптоматично); церебропротектівние кошти (в першу чергу ноотропи) призначаються при виражених когнітивних порушеннях, особливо, якщо ці явища виявлялися при попередніх курсах терапії і утруднювали повноцінну ремісію і ресоціалізацію хворого. Разом з тим призначення адьювантной терапії переважно відкласти до етапу, що дозволяє оцінити терапевтичні можливості (ефективність і безпека) основного терапевтичного засобу. В особливій мірі це відноситься до когнітивних порушень і психовегетативних проявів (відображає соматизації афективних розладів), оскільки в більшості випадків дані порушення тісно пов'язані з депресією і редукуються разом з редукцією її основних проявів афективних (пригніченість, тривога), мотиваційно вольових (спонукання до діяльності) і вітальних (пригнічення і зміна потягів).
Певною мірою до адьювантним засобів можуть бути віднесені тімостабілізатори, зокрема, карбамазепін, приєднання якого на етапі досягнення ефекту і завершення активної терапії антидепресантами виправдано не тільки для згладжування емоційної та вегетативної нестійкості, звичайної для завершення основної терапії, а й з метою подальшого тривалого протирецидивного лікування, власне профілактики погіршень і рецидивів депресії і взагалі афективних коливань при ймовірності їх виникнення.
Одночасне застосування 2-х антидепресантів різної хімічної структури виправдано в якості прийому подолання стійкості до терапії, але тільки після проведення принаймні 2-х повноцінних курсів монотерапії різними антидепресантами. Слід зазначити, що резистентні депресії є показанням для стаціонарного лікування, переважно в умовах спеціалізованих установ. Це пов'язано з труднощами підбору терапії, необхідністю застосування більш високою, ніж допустимо в амбулаторних умовах, доз препаратів, більш високим ризиком суїциду.
При цьому реальна, клінічно достатня тривалість терапії (зазвичай обчислюється кількома місяцями) визначається не відсутністю швидкого настання терапевтичного результату (він зазвичай очікується через 3-6 тижнів), а відомими закономірностями зворотного розвитку депресії, усуненням передумов рецидиву або фіксування рудиментарної симптоматики. Багатомісячне застосування антидепресантів (вже за межами досягнення очевидного поліпшення) також належить сучасним принципам терапії депресій: в минулому, як вже зазначалося вище, обрив депресії, відсутність основних і додаткових симптомів депресії протягом 2 тижнів зазвичай вважалися достатньою підставою для швидкого послідовного зменшення доз антидепресанту до мінімальних або взагалі для припинення його прийому. Переносимість та безпеку антидепресантів мають особливе значення в сучасній терапії. Переносимість включає в себе відсутність виражених побічних явищ, як очевидних для пацієнта (наприклад, сухості в роті. Головних болів, порушень зору, що може бути підгрунтям для суб'єктивної непереносимості), так і не завжди очевидних змін серцевого ритму, артеріального тиску, явищ поведінкової токсичності , таких як порушення тонкої координації рухів, зниження рівня неспання, когнітивних порушень (концентрації уваги, оперативної пам'яті, швидкості виконання логічних операцій, просторової орі нтіровкі). Когнітивні порушення особливо важливі для працюючої людини, що має справу з постійною інтелектуальної складової при виконанні професійних функцій. Сучасна інтелектуалізація праці, використання технічних, зокрема, комп'ютерних, посередників діяльності, часте виконання операторських дій, що вимагають постійного перемикання і перерозподілу уваги, комунікаційна діяльність все це вимагає від сучасної терапії щадять і підтримуючих (у всякому разі не пригнічують) когнітивні функції властивостей.
Дотримання рекомендацій, т.зв. комплайенс, тобто згоду, узгодженість дій пацієнта і лікаря найважливіший фактор успішності проведеної терапії. Зазвичай не менше 1/3 терапевтичних рекомендацій виконуються в повному обсязі, з порушеннями регулярності та точності запропонованих призначень. Узгодження особливо важливо в амбулаторній практиці, де функції контролю за терапією значною мірою передаються, "передоручаються" самому пацієнту, зрозуміло, необхідним чином для цього підготовленому.
1. Авруцкий Г.Я. Недува А.А.Леченіе психічно хворих М.: Медицина, 1984.
12. Bech P. Pharmacological treatment of depressive disorders. A review.
13.Carney R.M. Freedland K.E. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom. Med. 1988, v.50, pp.627-633
Професор В.Н. Краснов
НДІ психіатрії МОЗ РФ, Москва
Життя з бронхіальною астмою.
Якщо ви тільки недавно відчули на собі симптоми бронхіальної астми, вам слід дізнатися більше про це захворювання і методи його лікування. У цьому вам можуть допомогти ваш лікуючий лікар, люди, які мають таку ж проблему.
.
Дефіцит йоду: як захистити себе і свою сім'ю від його наслідків?
В останньому десятилітті увагу всієї медичної громадськості планети, нещодавно перемогла особливо небезпечні інфекції, було сфокусовано на необхідності ліквідації мікронутріентной недостатності. Проблема дефіциту йоду є настільки глобальною (що стосується населення всіх.
Все про лікування депресії
На жаль, велика частина людей, які страждають депресією, не розуміють про те, що вони хворі і, отже, не вважають за необхідне звертатися за медичною допомогою при депресії і мучаться питанням: як позбутися від депресії?
.