Залізодефіцитна анемія (ЗДА) - гіпохромна мікроцітарная анемія, яка розвивається внаслідок абсолютного зменшення запасів заліза в організмі. Залізодефіцитна анемія виникає, як правило, при хронічній втрати крові або недостатньому надходженні заліза в організм, досить часто в післяпологовому періоді.
Постгеморагічна, ЗДА призводить до більш важкому перебігу післяпологового періоду та сприяє розвитку різних ускладнень, в тому числі інфекційних. Крім того, є дані, що у породіль з анемій спостерігається зниження лактації і психоемоційний стрес. Зміни, що відбуваються в організмі, при даній патології призводять до розвитку тканинної гіпоксії, що служить сигналом для вироблення в нирках глікопротеїнового гормону еритропоетину (ЕПО), який є одним з регуляторів еритропоезу. Однак доведено, що при ЗДА середнього та тяжкого ступеня, продукція ЕПО може бути недостатня [13,14]. Це є однією з причин низької ефективності, в ряді випадків, традиційної антианемічний терапії із застосуванням залізовмісних препаратів під час вагітності і після пологів. Крім того, така терапія тривала, що іноді викликає побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту. Застосування гемотрансфузій після кровотеч в акушерстві, також як і в хірургії, в даний час все більш обмежене як ризиком зараження вірусними інфекціями і виникненням ускладнень, так і дорожнечею препаратів крові.
Та все це зумовило необхідність розробки раціональних схем лікування породіль з ЗДА з урахуванням ступеня тяжкості анемії.
Залежно від рівня гемоглобіну (Hb) ЗДА прийнято ділити на стадії. Легка ступінь анемії у породіль характеризується зниженням Hb до 100-90 г / л; середня ступінь - від 89 до 70 г / л; важка -менш 70 г / л [1,3].
Лікування вагітних та породіль з анемією має бути комплексним. Крім препаратів заліза Fe 2 + або Fe 3 +, перорально показаний прийом полівітамінів і біологічно активних добавок, що містять залізо [6,10,16].
У вагітних і породіль при розвитку залізодефіцитних станів відзначається зниження рівня коефіцієнта адекватності продукції еритропоетину пропорційно стадії дефіциту заліза. Частота неадекватної продукції еритропоетину в середньому виявляється у 47,2% вагітних з ЗДА легкого ступеня, а у породіль - пропорційно ступеня тяжкості ЗДА (у 12% породіль при легкому ступені тяжкості, у 50% -за середньої і у 80% - при важкому ступені тяжкості ЗДА) [2,17].
Необхідно відзначити, що ефективність лікування препаратами заліза вагітних та породіль з ЗДА залежить від добової дози елементарного заліза і від рівня ендогенного еритропоетину. При адекватному рівні еритропоетину ефективність лікування в 2,5 рази вище в порівнянні з такою у пацієнток з неадекватним рівнем.
Слід зазначити, що в ряді випадків лікування породіль з ЗДА препаратами заліза перорально буває неефективним [8,11,15]. У таких випадках слід використовувати препарати парентерального заліза.
Оптимальним є застосування препарату Венофер для внутрішньовенного введення, що представляє собою залізо у формі гідроксид сахарозний комплексу.
Породіллям з неадекватною продукцією еритропоетину, крім препаратів заліза, необхідно проводити замісну терапію за допомогою стандартних доз рекомбінантного еритропоетину (РЕПО). До даної групи лікарських засобів відносяться препарати Епокрін, Еритреї, а також еритропоетин пролонгованої дії Мирцера.
ЗДА є заключним етапом залізодефіцитного стану, крайньої його ступенем. ЗДА виникає при зниженні гемоглобінового фонду заліза і проявляється симптомами анемії і гіпосідероза. Тому в лікуванні ЗДА прийнято виділяти кілька етапів.
На I етапі лікування, метою якого є відновлення нормального рівня гемоглобіну, відбувається купірування анемії. Тривалість терапії становить 1,5-2 місяці. Середні добові дози елементарного заліза на I етапі повинні становити 120-150 мг, що відповідає 350-450 мг сульфату заліза. На II етапі, який отримав назву «терапія насичення», відбувається відновлення запасів заліза в організмі. Терапія на цьому етапі тривала і триває від 3 до 5-6 місяців. Середня добова доза елементарного заліза на II етапі становить 50 мг, що відповідає 150 мг сульфату заліза [3,10].
Лікування породіль з ЗДА має свої особливості і вимагає врахування багатьох факторів, зокрема, ступеня тяжкості анемії, доби післяпологового періоду та способу розродження, наявності супутньої екстрагенітальної патології, ступеня вираженості анемічного синдрому, дефіциту заліза і т.д. Лікування породіллі з ЗДА завжди повинно бути індивідуальним, з обов'язковим урахуванням клінічних проявів анемічного і сідеропеніческого синдрому, супутньої патології, а також даних лабораторного дослідження. Лабораторні дослідження включають визначення основних гематологічних показників (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, ретикулоцити) та ключових показників обміну заліза (феритин, коефіцієнт насичення трансферину залізом, сироваткового заліза), а також рівня еритропоетину в сироватці (при наявних лабораторних можливості).
При відсутності ефекту від лікування ЗДА легкого ступеня тяжкості препаратами заліза, а також при лікуванні породіль з ЗДА тяжкого та середнього ступеня показано застосування епоетину-альфа або -бета (по 70-80 од / кг маси тіла у породіль, через день, підшкірно, 3 -6 ін'єкцій) в поєднанні з препаратами заліза (Ш) -гідроксід полімальтозата: заліза (Ш) -гідроксід полімальтозат (Мальтофер), заліза (Ш) -гідроксід полімальтозат / фолієва кислота (Мальтофер Фол) або з заліза (Ш) -гідроксід сахарозний комплексом (Венофер) по 5-10 мл в 200-400 мл фізіологічного розчину в / в капі ьно через день.
Лікування вагітних та породіль з атиповим клінічним варіантом ЗДА, розвинувся на фоні захворювань, що супроводжуються запаленням (захворювання нирок; гострі і хронічні інфекційно-запальні захворювання; аутоімунні захворювання; злоякісні новоутворення та ін.) Рекомендується починати в першу чергу з терапії основного захворювання, що викликало запальний процес в організмі. При цьому в разі відсутності ефекту від лікування препаратами заліза необхідно використовувати вищевказані препарати еритропоетину в поєднанні з препаратами заліза (Ш) -гідроксід полімальтозата перорально або з заліза (Ш) -гідроксід сахарозний комплексом (Венофер) парентерально.
Породіллям з анемією після кесаревого розтину в перші три доби після операції, враховуючи дієту, рекомендується прийом всередину препаратів заліза у формі розчину: заліза протеїну сукцінілат (Ферлатум) всередину 1 флакон 2 рази на добу або заліза глюконат всередину 1 ампула 2 рази на добу (Тотема ) або заліза (Ш) -гідроксід сахарозний комплекс (Венофер) парентерально.
Досвід багаторічної науково-практичної роботи з проблеми залізодефіцитних станів у пуерперію дозволив розробити і впровадити раціональні схеми лікування ЗДА для найбільш типових груп породіль.
ЗДА середнього ступеня тяжкості після кесаревого розтину
А. (в стаціонарі). Венофер (Швейцарія) по 5 мл в 200 мл фізіологічного розчину в / в крапельно (повільно!) Через день 5 разів.
Б. (після виписки). Мальтофер Фол по 1 табл. 3 рази на добу (1 місяць)
А. Мальтофер Фол по 1 табл. 2 рази на добу (2 місяці).
Б. Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз на добу (3 місяці).
ЗДА тяжкого ступеня після пологів
А. (в стаціонарі). Венофер по 10 мл в 400 мл фізіологічного розчину в / в крапельно (повільно!) Через день 5 разів.
Б. (після виписки). Мальтофер Фол по 1 табл. 3 рази на добу (1 місяць).
A. Мальтофер Фол по 1 табл. 2 рази на добу (2 місяці).
Б. Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз на добу (3 місяці).
B. Ферретаб, Актиферрин, Фенюльс по 1 табл. 1 добу (3 місяці).
ЗДА тяжкого ступеня після кесаревого розтину
А. (в стаціонарі). Венофер по 10 мл в 400 мл фізіологічного розчину в / в крапельно (повільно!) Через день 5 разів + Епокрін по 50 одиниць / кг маси тіла, підшкірно, 3 рази на тиждень 6 разів.
Б. (після виписки). Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз на добу (3 місяці).
A. Мальтофер Фол по 1 табл. 2 рази на добу (2 місяці).
Б. Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз на добу (3 місяці).
B. Ферретаб, Актиферрин, Фенюльс по 1 табл. 1 день (3 місяці).
При оцінці ефективності 1-го етапу лікування, необхідно враховувати послідовність появи позитивних ознак. Клінічне поліпшення (зменшення м'язової слабкості, задишки, поліпшення настрою) може наступати вже до 3-6-го дня лікування. Особливо яскраво ці поліпшення проявляються на тлі лікування препаратами заліза в поєднанні з рекомбінантним еритропоетином. Підвищення рівня ретикулоцитів частіше спостерігається на 8-12-й день. Наростання рівня гемоглобіну у багатьох породіль починається через 1-2 тижні лікування. Іноді підйом Hb носить стрибкоподібний характер. В середньому нормалізація рівня Hb відбувається через 1-1,5 місяця, в залежності від ступеня тяжкості анемії [1,3,6]. На II етапі при проведенні терапії насичення, спрямованої на відновлення запасів заліза в організмі породіллі, враховується динаміка показників, що характеризують обмін заліза. Контроль ефективності, тривалості застосування та дози препарату на II етапі здійснюється індивідуально, на основі динамічної оцінки феррокінетіческіх показників не рідше 1 разу на місяць. Нормалізація рівня сироваткового заліза, коефіцієнта насичення трансферину залізом і рівня сироваткового феритину відбувається поступово, у зазначеній послідовності і свідчить про відновлення запасного фонду заліза і повного усунення залізодефіцитного стану в організмі.
Е.Н. Коноводова [2], В.М. Сєровим і співавт. [3] накопичений великий практичний досвід використання препарату Венофер для парентерального застосування у породіль із середньою і важким ступенем анемії.
Венофер - стимулятор еритропоезу, антианемічний препарат. У препараті Венофер залізо знаходиться у вигляді комплексної сполуки гідроксиду заліза (III) (0,02 г заліза в 1 мл) з сахарозою. Тривалентне залізо стимулює утворення гема, що, в кінцевому підсумку, сприяє підвищенню рівня гемоглобіну. Оскільки залізо в препараті Венофер знаходиться в неионизированной формі, препарат не чинить таких побічних ефектів, як подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, фарбування зубів,
металевий присмак у роті. Після одноразового внутрішньовенного введення препарату Венофер, що містить 100 мг заліза, максимальна концентрація заліза досягається через 10 хв після ін'єкції. Період напіввиведення препарату - близько 6 ч. Завдяки низькій стабільності заліза сахарата в порівнянні з трансферином спостерігається конкурентний обмін заліза на користь трансферину [5,12].
Багатоядерні центри заліза (III) гідроксиду оточені зовні безліччю нековалентно пов'язаних молекул сахарози. В результаті утворюється комплекс, молекулярна маса якого становить приблизно 43 кД, внаслідок чого його виведення через нирки в незміненому вигляді неможливо. Даний комплекс стабільний і в фізіологічних умовах не виділяє іони заліза. Залізо в цьому комплексі пов'язано зі структурами, схожими з природним феритину.
Препарат призначають по 0,05-0,2 г на 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію на добу внутрішньовенно капельно.Стандартная дозування: 5-10 мл Венофер (100-200 мг заліза) 1-3 рази на тиждень в залежності від рівня гемоглобіну.
Слід зазначити, що Венофер переважніше вводити в ході краплинної інфузії для того, щоб зменшити ризик розвитку артеріального тиску і небезпека потрапляння розчину в навколовенний простір. Безпосередньо перед інфузією Венофер потрібно розвести 0,9% розчином натрію хлориду в співвідношенні 1:20 [наприклад, 1 мл (20 мг заліза) в 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду]. Отриманий розчин вводиться з наступного швидкістю: 100 мг заліза - не менше ніж за 15 хвилин; 200 мг заліза - протягом 30 хвилин; 300 мг заліза - протягом 1,5 годин; 400 мг заліза - протягом 2,5 годин; 500 мг заліза - протягом 3,5 годин. Введення максимально переносимої разової дози, що становить 7 мг заліза / кг маси тіла, слід проводити протягом мінімум 3,5 годин, незалежно від загальної дози препарату.
Перед першим крапельним введенням терапевтичної дози препарату Венофер, необхідно ввести тест-дозу - 20 мг заліза. При відсутності небажаних явищ решту розчину слід вводити з рекомендованою швидкістю.
Розрахунок дози. Доза розраховується індивідуально відповідно до загальним дефіцитом заліза в організмі за формулою:
Загальний дефіцит заліза (мг) = маса тіла (кг) х (нормальний рівень Hb - Hb хворого) (г / л) х 0,24 * + депонированное залізо (мг).
Загальний обсяг препарату Венофер, який необхідно ввести (в мл) = загальний дефіцит заліза (мг) / 20 мг / мл.
Оцінка ефективності лікування проводиться через 3-4 тижні від початку лікування препаратами заліза шляхом підрахунку процентного зростання значень гематологічних показників (Hb, Ht, RBC) по відношенню до вихідного рівня. Підвищення Hb менше ніж на 6% (2% в тиждень); Ht - менш ніж на 1,5% (0,5% в тиждень); RBC менш ніж на 3% (1% за тиждень) свідчать про неефективність лікування.
Таким чином, застосування алгоритму діагностики та лікування ЗДА у породіль, що враховує клінічний варіант (типовий, атиповий), стадію, ступінь тяжкості, рівень коефіцієнта адекватності продукції еритропоетину (адекватний, неадекватний) забезпечує ефективне патогенетичне лікування ЗДА завдяки індивідуально підібраної терапії (препарати заліза, доза , форма, спосіб введення і тривалість прийому, поєднання з полівітамінами та препаратами еритропоетину). Вищевідзначене призводить до скорочення термінів лікування, зниження частоти гемотрансфузій, поліпшенню якості життя і зменшення числа койкодней в стаціонарі. Парентеральні препарати заліза зарекомендували себе, як альтернатива гемотрансфузій у породіль з важким ступенем анемії. Досвід застосування препарату Венофер показав його високу ефективність і переносимість в лікуванні ЗДА у породіль.