Efficiency and safety of the preparations of trivalent iron in the treatment of the iron-deficiency anemia
Application of iron preparations based on hydroxide-polimaltosis for complex treatment of iron-deficiency anemia is examined. It is stated that in terms of efficiency they can be compared with the salt preparations of iron, but with their use undesirable phenomena appears considerably more rarely.
В даний час фармацевтична промисловість випускає досить велику кількість препаратів заліза для лікування залізодефіцитної анемії (ЗДА) і триває розробка нових препаратів. Виникла необхідність класифікувати препарати заліза (рис. 1) і описати їх властивості для того, щоб полегшити вибір. Залежно від способу введення в організм препарати заліза поділяються на пероральні і парентеральні (внутрішньовенні, внутрішньом'язові). Пероральні препарати можуть містити різні солі заліза (молекули невеликого розміру) або гідроокис заліза з полімальтозного комплексу (молекули великого розміру, більше 50 кД). Пероральні препарати заліза можуть бути простими, т. Е. Містять тільки з'єднання заліза, або комбінованими з додаванням інших речовин (аскорбінової кислоти, фолієвої кислоти, вітаміну В12. Мікроелементів і інших речовин). Комплекси заліза для внутрішньовенного введення можуть містити декстран (високомолекулярний або низькомолекулярний), сахарозу або карбоксімальтозу.
Багато років «золотим стандартом» серед пероральних препаратів заліза був сульфат заліза. Останній являє собою сольовий препарат заліза, який недорогий у виробництві і, відповідно, має невисоку вартість. Крім того, виявилося, що сульфат заліза має високу усмоктуваністю в організмі, яка вище, ніж у глюконату, хлориду або фумарата заліза. З цієї причини в даний час випускається велика кількість препаратів заліза, що містять сульфат заліза (Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроплекс, Ферроградумет, Ферро-Фольгамма і ін.) [1].
При використанні сольових препаратів заліза можливе локальне подразнення слизової оболонки шлунка в місці розчинення препарату та слизової оболонки дванадцятипалої кишки, де переважно відбувається всмоктування препарату. Процес всмоктування є пасивним, швидким і дозозалежним. У зв'язку з низькою молекулярною масою сольові препарати заліза можуть всмоктуватися в великій кількості, приводячи до небезпечних для організму концентрацій, що може викликати інтоксикацію та отруєння. Дисоціація солей двовалентного заліза відбувається в шлунково-кишковому тракті і супроводжується виділенням вільних іонів заліза. Наступним процесом метаболізму сольових препаратів заліза є окислення, яке здійснюється також в шлунково-кишковому тракті і полягає в переході двовалентного заліза в тривалентне. Останнє надходить в кров і в плазмі зв'язується з транспортним білком - трансферрином і у вигляді цього комплексу (металопротеїни) направляється в кістковий мозок і органи депо заліза (печінка, селезінка). Повернення заліза з цих органів здійснюється через лімфатичну систему. Порушення процесу окислення призводить до вивільнення електронів, утворення вільних радикалів, активації перекисного окислення ліпідів, пошкодження клітин паренхіматозних органів.
В процесі лікування ЗДА сольовими препаратами заліза можуть виникнути такі проблеми:
- погана переносимість через прояви токсичності в основному для шлунково-кишкового тракту (болі в шлунку, нудота, блювота, запор, пронос), що змушує застосовувати сольові препарати заліза в режимі низьких доз (3 мг / кг на добу);
- можливу взаємодію з іншими препаратами, що вимагає вивчення інструкцій всіх препаратів, що застосовуються у конкретного хворого;
- взаємодія з їжею, так як існують продукти, що знижують (танін, кофеїн, великі кількості білка) і підвищують (аскорбінова кислота, кислі соки) всмоктування сольових препаратів заліза;
- виражений металевий присмак;
- фарбування емалі зубів і ясен, іноді стійке;
- можливість передозування і отруєнь внаслідок пасивного, неконтрольованого самим організмом всмоктування речовини з низькою молекулярною масою. Отруєння сольовими препаратами заліза складають всього 1,6% від усіх випадків отруєнь у дітей, але в 41,2% випадків вони закінчуються летально [2];
- частий відмова пацієнтів від лікування, низька здійсненність курсу лікування (комплаєнс): 30-35% і більше дітей та вагітних жінок, які почали лікування, незабаром його припиняють [3].
Препарати заліза на основі ГПК мають наступні властивості і перевагами перед сольовими препаратами заліза [5]:
- висока ефективність;
- висока безпека, немає ризику передозування, інтоксикації і отруєнь;
- темніють ясна і зуби;
- препарати мають приємний смак;
- відмінна переносимість, яка визначає регулярність прийому препарату;
- відсутня взаємодія з іншими лікарськими засобами та продуктами харчування;
- препарати володіють антиоксидантними властивостями;
- розроблені лікарські форми для всіх вікових груп пацієнтів (краплі, сироп, таблетки).
На сьогоднішній день в арсеналі лікаря є сучасні препарати тривалентного заліза на основі різних полісахаридних комплексів [1]: пероральні препарати заліза на основі ГПК (Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум Лек); препарати заліза на основі ГПК (Феррум Лек - розчин для ін'єкцій); препарати заліза на основі гідроксид сахарозний комплексу (Венофер - розчин для внутрішньовенного введення); препарати заліза на основі карбоксімальтозата (Ферінжект) та інші.
Міжнародної тенденцією є зміна сольових препаратів заліза на препарати заліза на основі ГПК [6].
ЗДА - саме «вдячне» гематологічне захворювання і повинна виліковуватися відразу і назавжди, що і спостерігається в більшості випадків. Причинами неуспішного лікування ЗДА препаратами заліза є:
- неправильно поставлений діагноз і не залізодефіцитної характер анемії;
- не виявлення і не усунений джерело крововтрати при хронічної постгеморагічної анемії, яка по патогенезу також є залізодефіцитної;
- низька дозування препаратів заліза, застосована в лікуванні;
- невиконання необхідної тривалості курсу лікування;
- у хворого є порушення всмоктування препаратів заліза;
- у хворого є железорефрактерной ЗДА [7, 8], обумовлена мутаціями в гені TMPRSS6, в лікуванні якої пероральні препарати заліза неефективні.
Лікування латентного дефіциту заліза (ЛДЖ), який розглядається як передстадія ЗДА і характеризується зниженням запасів заліза в депо при нормальній концентрація гемоглобіну, проводиться пероральними препаратами заліза в 50-відсоткової дозуванні протягом 2 міс [9]. Основне завдання лікування ЛДЖ - поповнити запаси заліза в депо і не дати цього стану перейти в ЗДА.
Лікування ЗДА здійснюється в 100-процентній розрахункової дозуванні [9, 10] сольовими препаратами, як рекомендують експерти Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (таблиця) і національні посібники для лікарів. Препарати заліза на основі ГПК призначають з розрахунку 5 мг / кг елементарного заліза на добу в 1-2 прийоми. Лікування повинно бути тривалим, 3-6 місяців, так як лікуванням від ЗДА слід вважати поповнення запасів заліза в депо (може контролюватися по нормалізації сироваткового феритину) і подолання тканинної сидеропенії, але не нормалізацію концентрації гемоглобіну.
Особливістю лікування зазначених двох форм дефіциту заліза (ЛДЖ і ЗДА) є тривале застосування пероральних препаратів заліза, при якому часто виникають зазначені вище побічні ефекти [11].
Показано, що препарати заліза на основі ГПК мають подібну з сульфатом заліза біодоступністю [12], мають стабільною структурою молекули, мають контрольовану абсорбцію заліза з комплексу [13]. Метааналіз порівняльних досліджень [14] підтвердив однакову ефективність препаратів заліза на основі ГПК і сульфату заліза в лікуванні ЗДА.
Таким чином, препарати заліза на основі ГПК порівнянні за ефективністю з сольовими препаратами заліза, але при їх використанні значно рідше виникають небажані явища, що обґрунтовує все зростаючий інтерес лікарів до препаратів цієї групи.
В. М. Чернов *, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент РАПН
І. С. Тарасова **, 1. кандидат медичних наук
* ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова МОЗ РФ,
** ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва