Оксана Михайлівна Драпкіна. професор, доктор медичних наук:
- У нас дуже цікава, інтригуюча тема: «Сучасний стан трансплантації серця в Росії», Халілулін Тимур Абдулнаімовіч.
Тимур Абдулнаімовіч Халілулін. професор:
- Добрий день, шановні колеги, тема, дійсно, дуже цікава. Трансплантація серця - це по суті радикальний метод лікування застійної серцевої недостатності. І в останні роки в світі кількість трансплантацій серця залишається досить стабільним. В середньому виконується близько 3700 пересадок серця щорічно. Переважна більшість цих операцій проводиться Сполучених Штатах Америки. Інша частина, близько 1500 операцій проводиться в Європі та інших країнах. Росія в цьому напрямку робить також досить серйозні кроки. За останні роки збільшився не тільки обсяг операцій по трансплантації серця, а й збільшилася кількість центрів, в яких виробляються ці оперативні втручання. Нині це великі кардіохірургічні центри, розташовані в Єкатеринбурзі, Краснодарі, Санкт-Петербурзі, Бєлгороді, Волгограді, Томську, Новосибірську, Москві.
Отримані результати дозволяють домогтися того, що за обсягами трансплантації серця зараз ми вже потрапляємо в десятку найбільших кардіохірургічних центрів світу. В середньому ж більшість центрів за кордоном виконують від 10 до 19 трансплантацій серця. В цьому році, збільшивши обсяг трансплантацій серця до понад 70-ти трансплантацій на рік, ми сподіваємося потрапити до трійки лідируючих кардіохірургічних центрів світу за обсягом трансплантацій серця.
Яка предтрансплантаціонная патологія у пацієнтів, які знаходяться в листах очікування? Як за кордоном, так і у нас, це переважно пацієнти двох основних нозологій - це ішемічна хвороба серця, її ускладнений перебіг, це дилатаційна кардіоміопатія. Тобто ті патології, які призводять до розвитку важкої застійної серцевої недостатності. Однак варто зазначити, що за останні роки зросла кількість до повторної ре трансплантації серця - за кордоном і у нас це близько 2-3% від усіх виконуваних оперативних втручань. Це вже пацієнти, котрі раніше, багато років тому перенесли трансплантацію серця і у них виникли можливим ускладненням після операції - це хвороба коронарних артерій пересадженого серця, персистирующее гостре відторгнення клітинного антитіл-обумовленого типу. Ці пацієнти з прогресуючою серцевою недостатністю вже потрапили повторно в лист очікування на пересадку серця, і їм повторно була виконано оперативне втручання. Відбувається це в зв'язку з тим, що збільшується кількість трансплантацій серця, і все більше пацієнтів можуть розраховувати не тільки на трансплантацію серця, а й на повторне її застосування.
Розширення можливостей трансплантації серця можливо за рахунок збільшення віку донорів, яких використовують для трансплантації серця. Це донори з діагнозом смерті мозку, і їх середній вік також зростає. Зараз він становить більше 35 років в середньому. Це можуть бути і пацієнти більш старшої вікової групи, близько 50-ти років за умови наявності сохранного трансплантата без складної некоррігіруемой патології, яка б не дала ефективно працювати трансплантату вже після операції.
У плані розширення показань до трансплантації серця можна використовувати і донорські серця з можливою коррігіруемой патологією. Один з таких варіантів - наприклад, використання донорських сердець з коррігіруемой мітральної недостатністю. Наприклад, це розщеплення передньої стулки мітрального клапана з наявністю регургітації. Коли перед операцією, перед початком імплантації донорського серця фактично в тазику проводиться реконструкція мітрального клапана, і потім це серце вже імплантується пацієнтові. Це один з можливих варіантів розширення можливостей трансплантології. З хорошим результатом пацієнт після подібної трансплантації був виписаний додому, і зараз вже понад рік минув після операції, і відчуває себе добре, без складнощів і проблем.
Які результати проведених оперативних втручань? Наскільки ефективно вони позначаються на якості та тривалості життя пацієнтів? В середньому, період життя пацієнтів після трансплантації серця становить 10-12 років. Це загальні зведені зарубіжні та російські дані. У нас, за даними наших досліджень п'ятирічне виживання актуарна близька до 80%. Це говорить про дійсно хороших результатах. Але ці результати повинні бути пов'язані ще з високою якістю життя, яке може забезпечити трансплантація серця пацієнтам з початково тяжкою застійною серцевою недостатністю високого функціонального класу.
Серед обстежених нами пацієнтів після трансплантації серця ми відзначили, що рівень фізичної активності відновлюється практично у 90% пацієнтів після трансплантації серця. Це дослідження було виконано за допомогою шкали Карновского. І характерно, що до року і до третього року після трансплантації серця даний функціональний статус у пацієнтів залишається збереженим. Принципово важливо, що більше 80% пацієнтів в стані вести нормальну діяльність, не вимагають догляду за собою до кінця першого року після трансплантації серця. Це гарний, ефективний результат.
Ранні післяопераційні ускладнення після трансплантації серця стосуються як правило первинної дисфункції трансплантата, яка може розвинутися в перший післяопераційні години і дні після операції. Тут її корекція можлива в основному за рахунок механічних систем допоміжного кровообігу або посилення інотропної підтримки. Можливі інфекційні ускладнення як бактеріальної, так і вірусної природи на тлі імуносупресії, і, безумовно, гостре відторгнення.
У віддалені терміни найчастіше ми стикаємося з хворобою коронарних артерій пересадженого серця. І це особлива патологія у хворих з трансплантуються серцем, яка серйозно обмежує виживання пацієнтів після цих оперативних втручань. Крім того, у віддалені терміни можливий розвиток також відторгнень, інфекційних ускладнень. Це як правило вірусні інфекції, герпес-групи і цитомегаловірусні інфекції і онкоутворення.
Торкнемося найбільш часто виникають з них. За останні роки за рахунок зміни протоколів імуносупресії у пацієнтів після трансплантації серця, кількість епізодів гострого відторгнення як клітинного, так і антитіл-обумовленого типу стало істотно менше. І зараз це близько 25%. Раніше - до 50% пацієнтів переносили епізоди клітинного і антитіл-обумовленого відторгнення різного ступеня тяжкості. Іншим, найбільш важливим відторгненням, з яким ми стикаємося і, напевно, одним з найцікавіших - це хвороба коронарних артерій пересадженого серця. Це патологія, яка має деяку схожість з ішемічною хворобою серця і деякі загальні фактори ризику з ІХС. Однак основний патогенез розвитку даного захворювання пов'язаний з імунною патологією, із застосуванням імуносупресантів і розвитком імуно-обумовленого ураження коронарних артерій. Існує кілька типів поразок коронарного русла. Одним з найбільш легких в плані лікування типом уражень коронарних судин є тип А, коли є дискретні, проксимальні стенози коронарних артерій, подібні до тих, які зустрічаються при ішемічній хворобі серця. На слайді ми бачимо пацієнтку 21-го року після трансплантації серця. На другий рік після трансплантації серця виконана коронарографія і виявлено стеноз в проксимальному сегменті передньої міжшлуночкової гілки. Далі за допомогою стентування вдалося відновити ефективний кровотік по передньої міжшлуночкової гілки і домогтися гарного результату в відновленні функції серця.
Але так, на жаль, буває далеко не завжди. При типах ураження С, коли має місце дистальное, оклюзуюче поразки коронарного русла можливості ангіопластики, на жаль, залишаються вичерпаними. Ось, зокрема, пацієнт, у якого на першому році виконана коронарографія після операції. Ми бачимо гарне коронарне русло. І справа від вас ви бачите коронарограмою через три роки після трансплантації серця, де має місце дистальное, оклюзуюче ураження коронарних артерій, що говорить, в общем-то, про безперспективність лікування за допомогою ангіопластики. І єдиний варіант можливого тут лікування - це продовження медикаментозної корекції у пацієнта, використання плазмаферезу, модифікації імуносупресії. І якщо наростає серцева недостатність, то повторна трансплантація серця.
У зв'язку з цим розробляються різні протоколи, підходи в лікуванні пацієнтів з хворобою коронарних артерій пересадженого серця. І основну роль грає, звичайно ж, профілактика розвитку подібних ускладнень. Одним з можливих аспектів подальшого вивчення факторів ризику як гострого відторгнення, так і хвороби коронарних артерій пересадженого серця є вивчення факторів ризику хвороби коронарних артерій пересадженого серця. Одним з таких факторів ризику є біомаркери при розвитку васкулопатії трансплантата. Це відомі вам біомаркери РАРР-А, sCD40L, PLGF, які є також маркерами нестабільного перебігу атеросклерозу у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Їх початково високий рівень, що перевищує порогові значення, виявлений до трансплантації серця, є прогностичним маркером в розвитку гострого відторгнення і васкулопатії трансплантата. Подібні біомаркери застосовуються в практиці вивчення факторів ризику до трансплантації серця.
Терапія пацієнтів після трансплантації серця поєднує в собі кілька компонентів. Це, перш за все, імуносуперсивний компонент, який включає в себе базову імуносупресію, а також індукційну імуносупресію. Індукційна розрахована на введення препаратів в ранньому післяопераційному періоді і призначена для того щоб купірувати ранні гострі відторгнення у пацієнтів з пересадженим серцем. Далі пацієнт переходить на базову імуносупресію, яка включає в себе кілька компонентів. Це по нашій практиці такролімус, метилпреднізолон і препарати мікофенолової кислоти.
Індукційна иммуносупрессия як правило включає в себе Базіліксімаб і метилпреднізолон. Така терапія, яка призначена для лікування пацієнтів в плані імуносупресії. У плані кардіологічної терапії це використання препаратів, які спрямовані на профілактику кардіологічних ускладнень - це перш за все препарати групи інгібіторів АПФ, антагоністи кальцію та статини.
Серед останніх хочеться відзначити цікавий аспект в плані не тільки їх гіполіпідемічної дії, а й принципово важливе їх дію, яке в даний момент активно вивчається - це вплив на зниження рівня маркерів, які ми обговорювали раніше: РАРР-А, sCD40L, PLGF. Нами показано, що застосування одного з статинів розувастатином у даної групи пацієнтів відразу після трансплантації серця дозволяє домогтися значного зниження рівня sCD40L і РАРР-А, початково високих до трансплантації серця, до значень, що відповідають нормальним показникам. Це дозволяє розраховувати на зменшення факторів ризику розвитку після трансплантаційних ускладнень в ранні і віддалені терміни у пацієнтів. Але для цього ще потрібні додаткові дослідження.
Крім того серед інших неліпідних ефектів, які нами були відзначені - це вплив на рівень С-реактивного білка. Досягнуто достовірне зниження рівня відразу після трансплантації серця, протягом перших трьох місяців. Крім того, показана хороша ефективність застосування подібної терапії у пацієнтів після трансплантації серця. Рівень цістатіна С не змінювався після трансплантації серця у цих пацієнтів на тлі застосування статинів в комбінації з імуносупресивними препаратами.
Таким чином, хочеться відзначити, що терапія пацієнтів з пересадженим серцем повинна включати в себе кілька комбінацій препаратів. Звичайно, безумовно, основною є імуносупресивної терапії, і основними будуть протоколи, що застосовуються в імуносупресії і їх модифікації, щоб збільшити якість і тривалість життя пацієнтів. Але тим не менш істотно важливим залишається використання і препаратів, які призначені для профілактики кардіологічних ускладнень. Тут на перше місце повинні виступати, звичайно ж, статини, які мають не тільки неліпідні ефект, не тільки частота серцевих, але і неліпідні ефекти, подібні до тих, які були описані.
Дякуємо за увагу.