«ПУХЛИНИ І пухлиноподібних
Тривалість практичного заняття: 180 хвилин. Місце проведення: навчальна кімната, стоматологічна полі-клініка.
Мета навчання: розглянути принципи побудови классифик-цій новоутворень людини. Вивчити класифікацію опухо-лей щелепно-лицьової області.
Питання, знання яких необхідно для вивчення даної теми:
1. Визначення поняття «пухлина», «пухлиноподібні образова-
ня ».
2. Принципи побудови класифікацій в медицині.
1. Клінічна класифікація пухлин.
2. Гістологічна класифікація пухлин.
3. Пухлиноподібні освіти щелепно-лицьової області.
Виклад теми практичного заняття.
Пухлини різної локалізації класифікують, враховуючи анатомічні, клінічні і морфологічні дані. Для сі-стематізаціі номенклатури онкологічних захворювань ство-на Міжнародна гістологічна класифікація пухлин (МГКО), яка періодично переглядається. Однак, при-трансформаційних змін даної систематизації в широкій клінічній прак-тику обмежено через її громіздкість та складності. Тим більше, первинний діагноз пухлини, як правило, встановлюється на ос-нованіі анатомічного ознаки і клінічного прояву захворювання. Остаточний діагноз пухлини може бути ви-ставлен лише після морфологічної верифікації. частіше в спе-зованих онкологічному закладі.
Значна кількість пухлин щелепно-лицевої облас-ти, наведених в МГКО, зустрічаються вкрай рідко. Тому їх вивчення більш прийнятно в післядипломної підготовки спе-ціалістів.
З точки зору особливостей розвитку і клінічного тече-ня пухлини поділяють на доброякісні та злокачест ються. У МГКО виділені також три серії органоспеціфіче-ських пухлин щелепно-лицевої ділянки: одонтогенні, слина-них залоз і слизової оболонки порожнини рота.
Новоутворення підрозділяються також на справжні опухо-ли, пухлиноподібні освіти і кісти.
Щирими одонтогенними пухлинами доброякісної природи є амелобластома, м'яка одонтома і одонтоген-ва фіброма.
До пухлиноподібних одонтогенних утворенням запальних-ного або вродженого походження відносять тверду одонтому-му, цемент.
Діагностику та лікування хворих з доброкачествен-ними пухлинами, пухлиноподібними утвореннями і одонтому-генними кістами щелепно-лицьової області проводять в хіруріі-ня відділеннях стоматологічних поліклінік і щелепно-лицевих стаціонарах. Основний метод їх лікування - хіруріі-ня. Доброякісну пухлину або пухлиноподібне об-разование видаляють в межах здорової тканини, орієнтуючись на їх чіткі межі.
В стаціонарах проводиться хірургічне лікування хворих з поширеними новоутвореннями м'яких тканин і кісток обличчя, хворих з супутніми захворюваннями, які мо-гут ускладнити стан життєво важливих органів і систем організму.
Оскільки такі операції проводяться на обличчі, де особлива значимість надається естетичному фактору, видалення опухо-лей і пухлиноподібних утворень завершують реконструктів-ної операцією, за допомогою якої відновлюється форма і функція видаляються органів і тканин.
Первинна діагностика хворих із злоякісними опухо-лями особи і органів порожнини рота здійснюється в стоматолог-ня поліклініках і кабінетах. Однак уточнена диагно-стіки хворих повинна проводитися, як правило, в онкологіче-ських установах або в загальносоматичних лікувальних установах, що мають можливість для проведення морфологічних методів дослідження.
3. Лікування одонтогенних пухлин.
4. Методика резекції нижньої щелепи.
Виклад теми практичного заняття.
У щелепних костях, починаючи з ембріонального періоду до глибокої старості, відбуваються складні процеси, що призводять до зміни форми, величини і внутрішньої будови челю-стного скелета. Зміни, що відбуваються в щелепах, найчастіше пов'язані з процесами розвитку зубів, їх прорізуванням і зростанням. Зважаючи на це, в щелепах зустрів чаются такі пухлини, які властиві в основному цій частині скелета.
Пертеса об'єднав їх під назвою одонтогенних опу-Холей.
Амелобластома (адамантинома) - одонтогенная пухлина епітеліального походження. Вона має мало спільного зі сфор-мировалось емаллю зуба. Пухлина була так названа тому, що проявляє деякий морфологічну схожість з емалевим ор-Ганом зубного зачатка 3-4 місячного людського зародка. Найчастіше амелобластома локалізується в області великих ко-корінних зубів нижньої щелепи, її кута і гілки. Морфологич-скі розрізняють два виду пухлини: щільну (ameloblastoma solidum) і кістозна (ameloblastoma cysticum). Клінічно кістозна форма проявляється частіше, ніж щільна.
В області тіла або гілки нижньої щелепи з'являється ново-утворення округлої форми, що деформує кістка. Щелепа різко потовщена, веретеноподібно роздута. Поряд з цим проіс ходить атрофія кісткової тканини, кортикальна пластинка истончен-ється, а місцями зникає зовсім. Пухлина росте преимущест-венно назовні, в області нижніх молярів можливо її поширенням страненіе в мовний бік. На верхній щелепі пухлина рас-тет також назовні або в сторону верхньощелепної пазухи. Вві-ду руйнування кортикальної кісткової стінки при натисканні на неї може визначатися крепітація або навіть флуктуація.
Амелобластома зростає найчастіше безболісно. Лише при нагноєнні пухлини з'являються ознаки запального про- процесу (набряклість і інфільтрація м'яких тканин, утворення свищів з серозно-гнійними виділеннями). Поява зазначених ознак нерідко призводить до помилкової діагностики. За ме-ре росту пухлини можуть зміщуватися і розхитуватися зуби, ре-зорбіроваться їх коріння. Це призводить до порушення акту ж-вання.
У Міжнародну гістологічну класифікацію вклю-чена злоякісна амелобластома, але вона зустрічається край-ні рідко. При підозрі на злоякісний варіант опухо-ли або озлокачествление амелобластоми слід провести біо-псію її з наступним гістологічним дослідженням біо-птата, а також ретельне вивчення операційного матеріалу.
Мал. 1. Амелобластома нижньої щелепи. Деструкція тіла і гілки (рентгенограма).
В діагностиці амелобластов велике значення надається рентгенографії. На рентгенограмі виявляються округлі поло-сті різної величини, відокремлені один від одного кістковими пере-містечками. Порожнини можуть стикатися, накладатися і слі-тися один з одним (рис. 1, 2).
Мал. 2. Амелобластома нижньої щелепи (багатоінсценує варіант) Деструкція тіла і гілки. Між ділянками деструкції кістки (порожнинами) чітко виявляються перегородки (рентгенограма).
Диференціальну діагностику аме-лобластоми слід проводити з одонтогенними кістами, остео-кластомой, злоякісними пухлинами.
Одонтогенні кісти, на відміну від амелобластоми, локалізується-ються в будь-якому відділі верхньої або нижньої щелеп в межах зубного ряду. На рентгенограмі щелепи в разі радікуляр-них кіст виявляється зазвичай одна порожнину і корінь «причинно-го» зуба. При фолікулярних кістах контури зуба виявляються в центральній частині кістозної порожнини. Для остеокластоми не характерна «улюблена» локалізація. При їх пункції обна-ружівается кров або ексудат бурого кольору, що ні характер-но для амелобластоми. Як правило, особливо при підозрі на злоякісну пухлину, проводять морфологічну вері-сифікацію.
Обсяг оперативного втручання визначається в зависи-мости від розміру пухлини, її локалізації, віку хворого і його загального стану. У випадках розташування пухлини в кост-ном масиві виробляють часткову резекцію нижньої щелепи
зі збереженням її безперервності. При великих амелобластов-мах, що поширюються на край нижньої щелепи, здійснювала-вляют наскрізну резекцію нижньої щелепи, а при значному руйнуванні гілки з ураженням виросткового відростка - прим-артикуляцію нижньої щелепи (рис. 3).
Мал. 3. Обсяг резекції нижньої щелепи в залежності від локалізації та розмірів амелобластов (схема):
а) часткова резекція (зі збереженням нижнього краю щелепи);
б) наскрізна резекція частини тіла нижньої щелепи;
в) екзартікуляція половини нижньої щелепи;
г) екзартікуляція всієї нижньої щелепи.
Резекція нижньої щелепи може бути здійснена без порушення і з порушенням її непреривнос-ти. Резекцію з порушенням безперервності щелепи виробляють без виокремлення і з виокремлення її з нижньощелепний ямки. Слід також розрізняти протяжність резекції (мищелковий відросток, гілка, тіло в межах відповідних зубів)
Перед операцією проводять ретельну санацію порожнини рота, виготовляють необхідну ортопедичну апаратуру (шину Ванкевич, назубні алюмінієві шини з зацепнимі гачка-ми). Для фіксації кісткових фрагментів використовують також поза-ротові апарати. Необхідність надійної фіксації залишати-шихся фрагментів нижньої щелепи зростає в зв'язку з тим, що в даний час резекція нижньої щелепи з нарушени третьому її безперервності з приводу доброякісної пухлини, як правило, завершується одномоментної кісткової пластикою.
Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом.
Дугоподібним розрізом на 1,5 - 2 см нижче краю щелепи розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і підшкірну м'яз. Розріз м'яких тканин доводять до нижнього краю челюс-ти, потім розсікають окістя. Распатором її відділяють з на-ружной і внутрішньої сторін. У переднього краю жувального м'яза перев'язують і перетинають лицьову артерію і супроводжуючі її вени. Поднижнечелюстную слинну желе-зу відводять донизу. Рану тимчасово закривають стерильною повязую-кою. Потім горизонтальним розрізом з боку порожнини рота поблизу шийок зубів розсікають і отслаивают слизову оболоч-ку і окістя з щічної і язичної сторін. В області пред-полагаемого розпилу кістки видаляють зуб. З внутрішньої сторони тіла щелепи проводять дротяну пилку. Кінці пилки слід тримати якомога далі один від іншого. Кость перепилюючи-ють плавними рухами. Кістковими щипцями щелепу оттягом-вают донизу, від неї повністю відсікають м'які тканини (жеватель-ву і медіальну крилоподібну м'яз). На вільні краю м'язів накладають матрацний шов. В області нижньощелепного-го отвору перев'язують і перетинають нижній альвеолярний судинно-нервовий пучок.
Одонтома - пухлина, що представляє собою конгломерат тканин зуба і пародонта. Основний тканиною, з якої відбутися у-ит одонтома, є дентіноподобное речовина, тому частіше поширені тверді одонтоми. У разі переважання це-ментоподобной тканини пухлина називають Цементома.
Мал. 4. Схема екзартікуляціі нижньої щелепи.
а - проведений шкірний розріз, м'які тканини відділені і відтягнуті гачками; б - дротяної пилкою пересічено тіло нижньої щелепи, фіссурним бором відсічений вінцевий відросток; в - кістковими щипцями відтягнута нижня щелепа, відсічені м'які тканини і зв'язковий апарат скронево-нижньощелепного суглоба; г - накладені шви на слизову оболонку, рана роз'єднана від порожнини рота.
Розрізняють прості і складні одонтоми. Проста одонтома виникає з тканин одного зубного зачатка і відрізняється від нор-мального зуба порушенням топографічних співвідношень емальо-ли, дентину і цементу. Прості одонтоми можуть бути повними і неповними. Повна проста одонтома складається з усіх тканин
зуба, а неповна - містить лише деякі з цих тканин. Складні одонтоми складаються з тканинних елементів декількох зубів або зачатків.
Крім твердих, розрізняють ще м'яку одонтому, яка має велику схожість з Амелобластома. Одонтома зазвичай по-крита капсулою, що складається з сполучної тканини, яка відділяє її від навколишнього кістки. Розвиток одонтоми происхо-дит повільно, протягом ряду років, а іноді й десятиліть. Зростання пухлини протягом довгого часу безболісний. Лише слідом-ствие здавлювання нервів і їх закінчень можуть з'явитися рез-кі болю. Досягнувши певної стадії розвитку, пухлина сме-ється у напрямку до слизової оболонки порожнини рота.
Поступово порушується цілість кістки і м'яких покровів, утворюються патологічні кишені, в результаті чого метушні-кає запальний процес подібно до того, як це має міс-то при утрудненому прорізуванні нижнього третього моляра. Вторинні запальні процеси настільки часті при Одон-томах, що вони розглядаються як один з діагностичних ознак цієї пухлини. Однак, вирішальне значення в диагно-стике одонтому має рентгенографія. На рентгенограмі Одон-томи проявляється як тінь округло-овальної або неправильної форми, має часточкову структуру, обрамлену шиповидного-ми краями. Між навколишнього кістковою тканиною переглядаючи-ється смуга просвітління, яка свідчить про располо-жении в цьому місці капсули пухлини. При Цементома визна-ляется округла, овальна однорідна щільна тінь.
Лікування одонтому - хірургічне. Пухлина вилущив-ють разом з навколишнім її капсулою. Оперативний підхід визначається локалізацією і розміром освіти. У випад-ях розташування одонтоми в області кута нижньої щелепи, а також при великих розмірах пухлини кращий внерото-вої доступ з боку поднижнечелюстной області. Передню кісткову стінку зазвичай трепанують желобоватий долотом, тор-цовой фрезою або борами, потім освіту видаляється. В об-утворених кісткову порожнину вводять гемостатичну губку, коллапол. Накладають вузлуваті шви на шкіру. При незначи-них розмірах пухлини (проста одонтома) і її расположе-ванні в області верхівки кореня зуба доцільніше вироб-дить операцію внутрішньоротовим підходом. Післяопераційну порожнину в цьому випадку слід заповнити тампоном, просоченим йодоформом.
Одонтогенна фіброма є різновидом вну-трікостних фибром щелепних кісток. Вона складається з соеди-нітельнотканной строми і залишків зубообразовательного епі-Телія. Клінічна діагностика одонтогенних фіброми важка. Діагноз встановлюється при патогистологическом дослідженні. Лікування - хірургічне. Пухлину видаляють в межах здоро-вих тканин.
Основна: 2: 426-433; 4: 281-284; 5: 352-355; 6: 462-468; 7:
Додаткова: 1: 284-295; 3: 180-190; 4: 188-200.
1. Амелобластома відноситься до пухлин:
2) проміжним, місцево-деструирующим;
2. Амелобластома розвивається: