добровільна згода на медичне втручання
Терапевтичне лікування (лікування карієсу твердих тканин зуба)
Я, що підписався нижче (аяся), ________________________________________________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові громадянина, одного з батьків дитини до 15 років, іншого законного представника)
даю Інформована згода пацієнта на запропоноване мені, моїй дитині, особі, чиїм законним представником я є (непотрібне закреслити)
(Прізвище, ім'я, по батькові дитини (до 15 років), особи, від імені якого, виступає законний представник)
медичне втручання _Леченіе карієсу твердих тканин зуба ________________________________________
(Найменування виду медичного втручання)
1. Я, поінформований (а) в доступній для мене формі про стан мого здоров'я, про наявність, характер, ступеня тяжкості та можливі ускладнення захворювання.
2. Лікування карієсу твердих тканин зуба полягає в висічення твердих тканин зуба, уражених карієсом і заміщення їх пломбувальних матеріалів з метою продовження терміну служби зубів, оздоровлення порожнини рота і всього організму.
3. Мені в доступній для мене формі дано роз'яснення про цілі та методи лікування карієсу твердих тканин зуба, пояснений в зрозумілій формі план стоматологічного лікування, включаючи очікувані результати, ризики, шляхи альтернативного лікування, можливі при існуючій ситуації і даних обставин, також необхідні дослідження, лікарські процедури і маніпуляції, пов'язані з цим. Альтернативні шляхи лікування обдумані мною до прийняття рішення про вид лікування.
4. Мені пояснено і я зрозумів (а), що існує ймовірність того, що під час здійснення плану лікування, з'ясується необхідність в частковому або повному зміні плану лікування. Можуть знадобитися додаткові лікарські процедури, які неможливо достовірно і в повній мірі передбачити заздалегідь. Зокрема:
- каріозна поразка, яке здається невеликою на емалі зуба, в дійсності може виявитися більше, а отже, збільшиться площа обробки зуба (зняття уражених тканин), а також обсяг його відновлення (реставрації);
- каріозна поразка, яке здається «невеликий дірочкою», може при обробці зуба виявитися чималою порожниною, а отже, буде потрібно реставрація значної частини зуба або постановка коронки (по ситуації);
- при великому кариозном ураженні можливе виникнення необхідності лікування кореневих каналів
5. Рішення про проведення лікування карієсу твердих тканин зуба приймає пацієнт або його законний представник. Пацієнт (законний представник) може відмовитися від проведення лікування.
6. Я поінформований (а), що наслідками відмови від лікування можуть бути: інфекційні ускладнення, прогресування каріозного процесу і перехід його в запущену стадію з ураженням пульпи зуба і навколишнього кістки; поява і наростання больових відчуттів, розвиток місцевих ускладнень, що вимагають ендодонтичне лікування; руйнування і втрата зуба, а також системні прояви захворювань зубів і порожнини рота
7. Я попереджений (а) про наступні можливі наслідки і ускладнення проведеного медичного втручання:
- запалення пульпи внаслідок проникнення в неї бактерій каріозного ураження, в цьому випадку буде потрібно: а) зняти поставлену пломбу, б) пролікувати канали, в) поставити нову пломбу;
- виникнення для поста чутливості або болю при накусиваніі, дискомфорт, чутливість до температурних подразників протягом декількох днів після постановки пломби;
8. Я попереджений (а), що недотримання рекомендацій лікаря звільняє медичну організацію від відповідальності за несприятливий результат процедури.
9. Я поінформував (а) лікаря про всі випадки алергії до медикаментозних препаратів в минулому і про алергію в цьому, і попереджений (а) про ризик можливих реакцій і ускладнень, які можуть виникнути в результаті проведення даного медичного втручання.
10. Мені відомо, що медична практика не може абсолютно у всіх випадках гарантувати досягнення цілей втручання в зв'язку зі складністю і індивідуальними особливостями людського організму. Я також розумію, що ефект лікування багато в чому залежить від позитивного поведінки самого пацієнта, сумлінного виконання ним усіх рекомендацій лікаря, дотримання принципів здорового способу життя.
Я також даю згоду на обробку та передачу моїх персональних даних, в обсязі та у спосіб, зазначеними в п.1. 3. ст. 3. ст. 11 Федерального закону №152-ФЗ «Про персональних даних», з метою надання мені медичних послуг.
Я приймаю рішення осуществітьлеченіе карієсу твердих тканин зубана запропонованих мені умовах.
(Законного представника) / ___________________________________ / Дата «____» ______________ 201__ р
Лікуючий лікар / __________________________________________ / Дата «____» ______________ 201__ р