Б.С. Бєлов
Інститут ревматології (дир. - акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва
лікування
Ведучий принцип лікування інфекційного ендокардиту (ІЕ) - рання, масивна і тривала (не менше 4-6 тижнів) антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості виділеного збудника до антибіотиків. Слід застосовувати антибіотики, які надають бактерицидну дію.
У табл. 1 представлені основні схеми антибактеріальної терапії ІЕ в залежності від найбільш часто виявляються патогенів.
Провідними збудниками підгострого ІЕ нативних клапанів у хворих з вадами серця, які не вживають наркотики, є стрептококом (Str. Viridans). Терапія ІЕ, викликаного пеніцілліночувствітельних штамами зеленящіх та інших стрептококів, проводиться бензилпенициллином в добовій дозі 16 - 20 млн. ОД (в 6 введеннях). Заслуговує безсумнівного уваги представник цефалоспоринів III покоління цефтріаксон, фармакокінетичнівластивості якого дозволяють успішно застосовувати його 1 раз на добу. Зазначені схеми монотерапії дозволяють досягти бактеріологічного лікування у 98% хворих [3].
Відомо, що пеніцилін і гентаміцин володіють синергізмом щодо зеленящіх стрептококів in vitro. Крім того, на експериментальних моделях ІЕ у тварин показано, що додавання пеніциліну до гентаміцину призводило до більш швидкої стерилізації клапанних вегетацій [4]. Однак, за даними клінічних досліджень, при Str. Viridans - ІЕ частота вилікування, досягнутого при комбінованому застосуванні пеніциліну і гентаміцину, не перевищувала таку при 4-тижневої терапії пеніциліном або цефтріаксоном [1].
В якості альтернативи 4-тижневого курсу може розглядатися 2-тижневе комбіноване лікування пеніциліном і гентаміцином або цефтріаксоном і нетилміцином [5]. У той же час застосування зазначених курсів лікування виправдане тільки у хворих молодше 65 років з ІЕ, викликаним високочутливими до пеніциліну стрептококовими штамами (Str. Viridans або Str. Bovis), що протікає без ускладнень у вигляді внутрішньосерцевих абсцесів і екстракардіальних вогнищ інфекції, при збереженій функції нирок і VIII пари черепно-мозкових нервів.
Таблиця 1. Антибіотикотерапія ІЕ [1, 2].
Використовувані препарати і дози
Str. viridans і ін. стрептококи:
4 - 6 тижнів *
6-8 тижнів ***
Примітка. Тут і в табл. 5: в / в - внутрішньовенно; в / м - внутрішньом'язово.
* - при неможливості моніторування концентрації гентаміцину в сироватці крові доцільно застосування переривчастої схеми лікування - див. Текст;
** - Haemophilus spp. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae; *** - в абсолютній більшості випадків показано оперативне лікування.
- Некоррігіруемой прогресуюча застійна недостатність кровообігу
- Чи не контрольований антибіотиками інфекційний процес
- Повторні епізоди тромбоемболії
- грибковий ендокардит
- Абсцеси міокарда, аневризми синуса або аорти
- Ранній (до 2 міс від моменту операції) ендокардит клапанних протезів
- Активний ІЕ не є протипоказанням до оперативного лікування!
При ІЕ, викликаному стрептококовими штамами, резистентними до пеніциліну (МПК> 0,5 мкг / мл), або при непереносимості бета-лактамних антибіотиків рекомендується призначення антимікробноїпрепарату з групи глікопептидів ванкомицина. Необхідною умовою його застосування є повільне (як мінімум протягом 1 год) внутрішньовенне введення разової дози, що допомагає запобігти розвитку пов'язаної з вивільненням гістаміну специфічної реакції, що полягає в вираженої гіперемії обличчя, шиї та верхньої частини тулуба (синдром "червоного людини"). На жаль, препарат досить токсичний при тривалому внутрішньовенному введенні; можливий розвиток тромбофлебіту, висипу, лихоманки, ото-і нефротоксичних реакцій.
Таблиця 3. Групи ризику розвитку ІЕ [16]
Група високого ризику
- штучні клапани серця (включаючи біопротези і алотрансплантату)
- ІЕ в анамнезі
- складні "сині" вроджені вади серця (тетрада Фалло, транспозиція великих артерій і ін.)
- оперовані системні легеневі шунти
Група помірного ризику
- неоперовані вроджені вади серця: відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової перегородки, первинний дефект міжпередсердної перегородки, коарктація аорти, двостулковий аортальний клапан
- набуті вади серця
- гіпертрофічна кардіоміопатія
- пролапс мітрального клапана з мітральної регургітацією та / або потовщенням стулок *
Група незначного ризику (не вище, ніж в популяції) **
- ізольований вторинний дефект міжпередсердної перегородки
- оперовані вроджені вади серця: дефект міжпередсердної перегородки, дефект міжшлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока
- аортокоронарне шунтування в анамнезі
- пролапс мітрального клапана без мітральної регургітації *
- функціональні або "невинні" серцеві шуми
- хвороба Кавасакі в анамнезі без клапанної дисфункції
- ревматична лихоманка в анамнезі без пороку серця
- водії ритму і імплантовані дефібрилятори
Примітка. * - см. Текст; ** - антибіотикопрофілактика не рекомендується.
Лікування ентерококкового ІЕ пов'язане з рядом складнощів, оскільки обидва клінічно значущих представника даної групи - Enterococcus faecalis і Enterococcus faecium, як правило, резистентні до цефалоспоринів, відносно стійкі до пеніциліну (медіана МПК = 2 мкг / мл) і гентаміцину в стандартних терапевтичних концентраціях. Останнім часом відзначають тривожну тенденцію до наростання частоти ванкоміцин - резистентних штамів ентерококів, в тому числі серед хворих ІЕ [6]. У зв'язку з цим лікування ентерококкового ІЕ рекомендується починати тільки після визначення чутливості виділеного збудника до антибіотиків. Стандартні схеми терапії включають застосування пеніциліну у високих дозах (30 млн. ОД на добу в 6 введеннях) або ампіциліну або ванкоміцину в поєднанні з гентаміцином або іншими аміноглікозидами. Лікування проводять щонайменше 4 тижнів. У тих випадках, коли симптоматика ІЕ триває більше 3 міс, а також при ІЕ клапанних протезів тривалість комбінованої терапії повинна становити не менше 6 тижнів.
Таблиця 4. Показання до антибіотикопрофілактики ІЕ [16]
Стоматологія
- екстракція зубів
- маніпуляції на периодонте
- установка імплантатів
- втручання на корені зуба і ін.
Дихальні шляхи
- тонзилектомія і / або аденотомия
- операції з порушенням цілісності слизової оболонки
- бронхоскопія жорстким бронхоскопом
Шлунково-кишковий тракт*
- склеротерапія варикозно-розширених стравохідних вен
- дилатація стриктури стравоходу
- ендоскопічна ретроградна холангіографія при наявності холестазу
- операції на жовчних шляхах
- операції з порушенням цілісності слизової оболонки кишечника
урогенітальний тракт
- операції на простаті
- цистоскопія
- дилатація уретри
Дихальні шляхи
- інтубація трахеї
- бронхоскопія гнучким бронхоскопом (в тому числі з біопсією) **
Шлунково-кишковий тракт
- чреспищеводная ехокардіографія **
- ендоскопія (в тому числі з біопсією) **
урогенітальний тракт
- чрезвагінальная гістеректомія **
- вагінальне розродження **
- кесарів розтин
При відсутності інфекції
- катетеризація уретри
- розширення шийки матки і вискоблювання
- медичний аборт
- стерилізація
- установка або видалення внутрішньоматкових протизаплідних
коштів
Інші
- катетеризація серця, в тому числі балонна ангіопластика
- імплантація водія ритму, дефібрилятора і ендопротеза
в коронарні артерії
- розріз або біопсія шкіри (з попередньої хірургічної
обробкою)
- обрізання
Примітка. * - профілактика рекомендується у хворих групи високого ризику і можлива у хворих групи помірного ризику; ** - профілактика можлива у хворих групи високого ризику.
Антибіотик і схема прийому
Порожнина рота, стравохід, дихальні шляхи
стандартна схема
Неможливість перорального прийому
Алергія до пеніциліну
Амоксицилін 3 г (50 мг / кг) всередину за 1 ч до процедури
Ампіцилін 2 г (50 мг / кг) в / в або в / м за 30 хв до процедури
Кліндаміцин 600 мг (20 мг / кг) або цефалексин / цефадроксил 2 г (50 мг / кг) або азитроміцин або кларитроміцин 500 мг (15 мг / кг) - всередину за 1 ч до процедури
Алергія до пеніциліну і неможливість перорального прийому
Кліндаміцин 600 мг (20 мг / кг) в / в або цефазолін 1 г (25 мг / кг) в / м або в / в - за 30 хв до процедури
Шлунково-кишковий і урогенітальний тракти
Група високого ризику
Ампіцилін 2 г (50 мг / кг) в / м або в / в + гентаміцин 1,5 мг / кг (не більше 120 мг) в / м або в / в за 30 хв до процедури; через 6 год - ампіцилін 1 г (25 мг / кг) в / м або в / в або амоксицилін 1 г (25 мг / кг) всередину
Група високого ризику з алергією до пеніцилінів
Ванкоміцин 1 г (20 мг / кг) в / в протягом 1-2 ч + гентаміцин 1,5 мг / кг в / в або в / м (не більше 120 мг) - введення завершити за 30 хв до процедури
Група помірного ризику
Амоксицилін 3 г (50 мг / кг) всередину за 1 ч до процедури або ампіцилін 2 г (50 мг / кг) в / м або в / в за 30 хв до процедури
Група помірного ризику з алергією до пеніцилінів
Ванкоміцин 1 г (20 мг / кг) в / в протягом 1-2 ч - введення завершити за 30 хв до процедури
Примітка. У дужках вказані дози для дітей до 12 років.