Відтворення оклюзії є важливим етапом стоматологічного лікування, оскільки від нього залежить не тільки комфорт пацієнта і стабільність природних зубів, але і тривалість функціонування встановлюються реставрацій. Перш, ніж оцінити і виправити порушення оклюзії, необхідно, в першу чергу, розуміти, що являє собою ідеальне оклюзійне співвідношення. Оклюзія в розумінні стоматолога-ортопеда, як правило, подається як найбільш стабільною позиції скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), яка визначається центральної оклюзії (ЦО), коли жувальні м'язи знаходяться в стані функціональної гармонії, в ЦО відзначається одночасне змикання зубів з рівною інтенсивністю, і передня напрямна гармонійно поєднується з екскурсійними рухами. [2, 3] При відновленні будь-оклюзійної поверхні за участю зуботехнічної лабораторії важливим аспектом є точна і правильна передача співвідношення зубів верхньої і нижньої щелеп для зменшення необхідності коригування оклюзійної поверхні нової реставрації.
Для забезпечення успішного результату зубному техніку необхідно отримати кілька основних елементів: доопераційні фотографії пацієнта, фотографії з обраним відтінком майбутньої реставрації, точний відбиток зубної дуги з препарованими зубами, модель протилежної щелепи, лицьову дугу і реєстратор прикусу.
Застосування полурегуліруемого артикулятора дозволяє значно точніше відтворити оклюзійне співвідношення щелеп пацієнта. [4] Тимчасові реставрації також повинні бути виготовлені відповідним чином для захисту пульпи, забезпечення позиційної стабільності зубів і адекватної жувальної функції. Крім того, тимчасові реставрації повинні бути міцними, естетичними, герметичними, піддаватися очищенню і володіти ідеальним крайовим приляганням. На стоматологічному ринку представлена велика кількість матеріалів для виготовлення тимчасових реставрацій. Проте, слід зазначити, що неувага до цього важливого етапу може стати причиною інших проблем, наприклад, призвести до зміщення препарованого зуба, що, в свою чергу, спричинить за собою неможливість адекватної і передбачуваною установки остаточної реставрації. [5]
Мета даної статті полягає в поданні стоматологам-ортопедів декількох ефективних методів, перевірених на практиці, для зменшення кількості або повного виключення проблем, пов'язаних з втратою часу, а також відсутністю адекватного і прогнозованого результату через неточної реєстрації прикусу.
Діагностика і планування лікування
У пацієнта був встановлений золотокераміческій незнімний частковий протез в області нижнього лівого другого премоляра (Рис. 1).
Мал. 1. Клінічний вид дефектного мостовидного протеза, зуби № 19-21
Цей мостовидний протез перебував в порожнині рота пацієнта понад 30 років. Оклюзійна поверхню опорного моляра протерлася, в результаті чого розвинувся вторинний карієс (Рис. 2). Крім того, зазначалося неадекватне прилягання країв коронок до тканин зуба. В області першого премоляра раніше проводилося ендодонтичне лікування з установкою внутріканального штифта.
Мал. 2. Клінічний вид стертою оклюзійної поверхні золотої коронки в області опорного зуба № 19
Ретельний клінічний огляд показав стабільне функціональний стан СНЩС і жувальних м'язів. В області жувальних зубів був відзначений пародонтит легкого ступеня тяжкості з пародонтальними кишенями глибиною 4 мм. Крім зазначеного золотокераміческого мостовидного протеза в порожнині рота також були інші старі реставрації, які продовжували успішно функціонувати. Пацієнту проводилася еквілібрація оклюзії для встановлення гармонійних максимальних бугоркового-Фіссурний контактів зубів-антагоністів в положенні ЦО.
Після представлення пацієнту різних варіантів лікування, було вирішено замінити існуючу реставрацію на новий мостовидний протез. План лікування також включав скейлинг і вирівнювання поверхонь коренів жувальних зубів.
Після зняття старого мостовидного протеза були видалені тканини моляра, уражені карієсом, і проведена установка композитної пломби (Filtek Supreme [3M ESPE]).
Після відповідного препарування зубів в ясенні борозенки були введені ретракціонние нитки (техніка подвійний ретракции) (Ultrapack [Ultradent Products]) і знятий відбиток з використанням оттискного матеріалу на основі вінілполісілоксана (VPS) (Affinis [Coltène Whaledent]).
Фактори, які слід враховувати при реєстрації прикусу
Згідно з результатами дослідження Dawson6, для отримання точної реєстрації прикусу слід враховувати п'ять основних критеріїв:
• Матеріал для реєстрації прикусу не повинен викликати зміщення зубів або м'яких тканин
• Отриманий двосторонній відтиск (реєстратор прикусу) повинен повторно поміщатися в порожнину рота для перевірки його точності
• Точність реєстратора прикусу повинна бути перевірена за робочим моделям
• Реєстратор прикусу повинен з рівною точністю відповідати ОКЛЮЗИВНО співвідношенню робочих моделей, встановлених в артикулятор, і оклюзійними співвідношенню зубів в порожнині рота пацієнта
• Реєстратор прикусу не повинен деформуватися під час зберігання або транспортування в зуботехническую лабораторію.
Мал. 3. Багато матеріалів для реєстрації прикусу є нестабільними, що призводить до неточності передачі окклюзионного співвідношення
До одним з найбільш поширених помилок можна віднести використання еластичного матеріалу на основі вінілполісілоксана (VPS), а також м'якого воску та відповідних методів реєстрації прикусу. Еластичні вінілполісілоксановие матеріали, незалежно від того вводяться вони шприцом або замішуються вручну, не дозволяють зубному техніку перевірити точне позиціонування моделей. Матеріал пружинить при компресії, забезпечуючи тим самим широкий діапазон можливих положень моделей і виключаючи можливість отримання точного окклюзионного співвідношення. Крім того, неможливо передбачити ступінь полімеризації усадки і деформації матеріалу в разі, якщо реєстратор прикусу був видалений з порожнини рота до того, як сталася його повна полімеризація.
Деякі воски мають пам'ять форми, однак при цьому у них відзначається істотний недолік: можливість деформації внаслідок коливань температури в період між видаленням з порожнини рота пацієнта і до моменту доставки його в зуботехническую лабораторію.
Метод реєстрації прикусу
Після вибору відповідного реєстраційного матеріалу при реєстрації прикусу в області одного квадранта рекомендується обрізати матеріал таким чином, щоб реєстратор прикусу розташовувався тільки на ділянці з препарованими зубами і не закривав всю зубну дугу (Рис. 4).
Мал. 4. Значний надлишок матеріалу призводить до помилок при установці моделей в артикулятор
При використанні вінілполісілоксанового матеріалу в дійсності виходять відбитки оклюзійних поверхонь зубів обох щелеп пацієнта (в положенні ЦО або позиції максимального межбугорковой контакту (ММК)). У разі, якщо основна модель і модель протилежної щелепи виготовлені з різним рівнем точності, очевидним результатом буде невідповідність моделей і реєстратора прикусу (Рис. 5 і 6). Унаслідок перфораций в області контактних пунктів зубів, реєстратор прикусу, як правило, є надзвичайно тонким, гнучким, що може привести до його розриву або деформації під час наступних маніпуляцій.
Мал. 5 і 6. Навіть в разі реєстрації прикусу в області одного квадранта надмірний надлишок матеріалу може стати причиною неадекватного позиціонування моделей в артикуляторі
Для виготовлення моделей рекомендується використовувати стоматологічний гіпс з розширенням не більше 0,08%, який бажано замішувати в спеціальному вакуумному змішувачі. Застосування стабільного матеріалу і правильний вибір методу забезпечують досягнення передбачуваних результатів як зубним техніком, так і стоматологом-ортопедом. В даному клінічному випадку реєстрація прикусу була проведена в положенні ЦО / ММК, при цьому також було виміряно вертикальне відстань оклюзії (ВРО) і визначено межокклюзионного простір. Застосування більш жорсткого реєстраційного матеріалу (наприклад, Futar D [Kettenbach]), внесеного шприцом, дозволяє отримати точну реєстрацію прикусу. Для цього рекомендується обрізати матеріал таким чином, щоб він закривав тільки ділянку над оклюзійними поверхнями препарованих зубів і не виходив за межі щічних горбків зубів-антагоністів. Стоматолог-ортопед повинен отримати адекватну огляд ділянки реєстрації прикусу для оцінки співвідношення препарованих зубів, реєстратора прикусу і зубів-антагоністів і відсутності просторів між ними (Рис. 7 і 8).
Мал. 7. Клінічний вид препарованих зубів
Мал. 8. Реєстрація прикусу з використанням жорсткого реєстраційного матеріалу, обрізаного таким чином, щоб можна було точно контролювати співвідношення зубів нижньої щелепи, реєстратора прикусу і зубів верхньої щелепи для виключення ризику утворення пустот
Даний етап дозволяє надати стоматолога-ортопеда та зубного техніка впевненості в тому, що при установці в артикулятор моделі з точністю відповідати реєстратору прикусу (Рис. 9 і 10). У разі, якщо відзначається невідповідність між моделями і реєстратором прикусу, стоматолога-ортопеда та зубного техніка слід спільно обговорити ймовірні причини помилок. Відкрите спілкування між стоматологом-ортопедом і зубним техніком має вирішальне значення для вирішення багатьох потенційних проблем. [8, 9]
Мал. 9. Оклюзійний вид реєстратора прикусу, акуратно обрізаного з мовній і вестибулярної сторін
Мал. 10. Застосування реєстратора прикусу для установки моделей в артикулятор і перевірки окклюзионного співвідношення стоматологом-ортопедом і зубним техніком
Реєстрація прикусу за допомогою лицьової дуги або полурегуліруемого артикулятора
Важливо відзначити, що при використанні методу реєстрації прикусу при відкритому роті необхідне застосування лицьової дуги або полурегуліруемого артикулятора для виключення ризику появи помилок на етапі співвіднесення моделей в артикуляторі. Замість традиційного воску на прікусних вилку наноситься жорсткий реєстраційний матеріал. Рекомендується нанести шар матеріалу на всю поверхню прікусних вилки, незважаючи на те, що традиційно нанесення матеріалу проводиться в області трьох основних точок, що проходять уздовж зубної дуги. Ця, здавалося б, незначна деталь забезпечує зубному техніку впевненість в тому, що у реєстратора прикусу буде тільки одна позитивна позиція, якої в точності відповідатиме модель верхньої щелепи, встановлена в артикулятор. Надлишок матеріалу слід обрізати, проте рівно настільки, щоб зубний технік міг бачити, чи відповідають верхівки горбків жувальних зубів моделі верхньої щелепи реєстратору прикусу (Рис. 11 і 12).
Мал. 11. Реєстрація прикусу з використанням лицьової дуги
Мал. 12. Оклюзійні поверхні зубів моделі верхньої щелепи в точності відповідають реєстратору прикусу
Після завершення роботи з артикулятором, штампики на моделі сепарують і приступають безпосередньо до виготовлення остаточної реставрації. За відбитку виготовляється друга, несепарірованная робоча модель для подальшої перевірки межпроксімальних контактів. В даному клінічному випадку було прийнято рішення встановити цирконієвий мостовидний протез з керамічним облицюванням для заміни старої реставрації. Цирконієвий каркас був виготовлений з використанням технології CAD / CAM (Vericore [Whip Mix]) (Рис. 13). На каркас нанесли шар облицювальної кераміки (кераміка GC Initial ZR FS і паста для глянцю GC Initial IQ [GC America]) і провели перевірку оклюзії (Рис. 14).
Мал. 13. Форма остаточного мостовидного протеза, виготовленого з кераміки на основі діоксиду цирконію
Мал. 14. Перевірка пасивності посадки остаточної реставрації на моделі
Установка остаточної реставрації
Пасивність посадки конструкції була перевірена під час примірки в порожнині рота пацієнта, при цьому було досягнуто ідеальне крайове прилягання мостовидного протеза10, і була відсутня необхідність коригування проксимальних контактних пунктів. Реставрацію зафіксували за допомогою самопротравлівающие, самоадгезівного композитного цементу (RelyX Unicem [3M ESPE]), після чого була проведена мінімальна коригування оклюзійних контактів.
Пацієнт залишився задоволений отриманим результатом, що дозволяє забезпечити адекватну гігієну порожнини рота, і сподівається, що нова реставрація прослужить йому протягом багатьох років (Рис. 15 і 16).
Мал. 15. Ідеальне крайове прилягання остаточної реставрації
Мал. 16. Після установки остаточної реставрації була проведена мінімальна коригування оклюзійних контактів
Процес передбачуваного лікування починається з протоколу повного обстеження і триває в постійному взаємозв'язку з зуботехнічною лабораторією. По завершенню цього процесу пацієнт отримує ідеальний довгостроковий функціональний і естетичний результат протезування, що забезпечує здоровий стан ясенний тканини.
На етапі виготовлення остаточної реставрації важливим моментом є точна реєстрація прикусу. Використання більш жорсткого реєстраційного матеріалу, обрізаного відповідним чином для реєстрації прикусу в області тільки одного квадранта, спрощує зубному техніку роботу з моделями в артикуляторі і подальше виготовлення остаточної реставрації. Достатня окклюзионная і аксіальна редукція природних зубів на етапі препарування дозволяє кваліфікованому зубному техніку виготовити високоестетичні реставрації, для яких згодом необхідна мінімальна окклюзионная коригування. Точність результатів на всіх етапах процесу виготовлення ортопедичної конструкції не тільки скорочує час її установки в порожнині рота, а й підвищує ступінь задоволеності пацієнта і його довіри до стоматологуортопеду і всієї стоматологічної команді.
Переклад - Тетяни Соломенникова