ТОКСИЧНИЙ фіброзуючий альвеоліт (ТФА)
Являє собою патологічний процес, що виникає внаслідок токсичного впливу на паренхіму легенів хіміотоксіческіх речовин, включаючи деякі групи лікарських препаратів. В останні роки опису ТФА зустрічаються все частіше, особливо в зарубіжній літературі. Почастішали випадки побічної токсичної дії на паренхіму легенів лікарських препаратів (цитостатичні, анорексіческіе препарати, гангліоблокатори, похідні нітрофурану і ін.). Зокрема, токсичну дію на легеневу тканину цитостатиків реєструється з частотою від 12,5 до 42,8%.
Етіологія. Фактори, що володіють токсичною пневмотропних дією, можна розділити на 2 групи: лікарські хіміопрепарати і хіміотоксіческіе речовини виробничої сфери. До лікарських препаратів, що володіє токсичною пневмотропних дією, відносяться алкілуючі цитостатичні і імуносупресивні препарати (хлорбутин, сарколізін, циклофосфан, метотрексат, 6-меркаптопурин, азатіоприн та ін.); протипухлинні антибіотики (блеоміцин, мітоміцин-С); цитостатичні препарати рослинного походження (вінкристин, вінбластин, віндезін); інші протипухлинні препарати (прокарбазін, Нітрозометілмочевіна, тіогуанозід і ін.); антимікробні (фурадонін, фуразолідон, сульфаніламіди); нейроактівние і вазоактивні (бензогексоній, анаприлін, апрессин, дифеніл і ін.); протидіабетичні (хлорпропамід); анорексіческіе (меноціл); ферментні препарати (аспарагиназа); кисень (при його тривалому вдиханні). З хіміотоксіческіх речовин виробничої сфери можна відзначити наступні: дратівливі гази (сірководень, хлор, Тетрахлорметан, аміак, хлорпікрин та ін.); метали у вигляді пари, димів, оксидів або солей (марганець, берилій, ртуть, нікель, кадмій, цинк і ін.); гербіциди (суміш Бордо, дикват, паракват і ін.); пластмаси (поліуретан, політетра-флюороетілен і ін.).
Таким чином, виникнення ТФА з найбільшою ймовірністю можна очікувати в лікувальних установах онкологічного, гематологічного та нефрологічного профілю. Факторами, що сприяють токсичного впливу хіміопрепаратів на легеневу перенхіми, є: високі дози застосовуваних препаратів, комбіноване призначення хіміопрепаратів з тривалим вдиханням кисню, променевою терапією, а також вік старше 60 років. Певну роль у виникненні ТФА можуть грати і генетичні особливості організму.
Патогенез. Реакція легеневої тканини у відповідь на токсичний вплив різних (перерахованих раніше) етіологічних факторів є стереотипної. Поразка ендотелію капілярів, порушення мікроциркуляції, інтерстиціальний набряк з некрозом альвеолярних клітин ведуть до розвитку інтерстиціального і внутрішньоальвеолярного фіброзу легенів.
Патологічна анатомія. Патологічний процес при ТФА характеризується некрозом ендотелію легеневих капілярів, транссудацией рідкої частини крові в альвеоли і міжальвеолярні перегородки, некрозом альвеолярних клітин I типу, гіперплазію і метаплазией альвеолоцитов II типу, проліферацією фібробластів з гіперпродукцією ретикулінові і колагенових волокон і розвитком прогресуючого фіброзу легенів.
Клініка. Основним клінічним проявом ТФА є задишка, що має тенденцію до прогресування при триваючому впливі причинного фактора або при переході патологічного процесу в стадію фиброзирования. Хвороба може протікати гостро, підгостро або хронічно. Гостре протягом частіше зустрічається на тлі тривалого прийому похідних нітрофурану і починається з раптового підвищення температури тіла, задишки і сухого болісного кашлю. Одномоментне масивне вдихання токсичних газів, парів, димів, як правило, викликає гостру форму хвороби. Виникнення ТФА внаслідок прийому хіміопрепаратів частіше характеризується хронічним перебігом. У цих випадках хворого турбують поволі виникла задишка, що має тенденцію до прогресування, сухий непродуктивний кашель, може підвищуватися температура тіла, наростають слабкість, схуднення, з'являються болі в грудях. При переході патологічного процесу в стадію фиброзирования клінічна картина хвороби практично не відрізняється від ідіопатичного фиброзирующего альвеолита.
Діагностика. Гемограма не містить будь-яких характерних для ТФА ознак і, як правило, залежить (при ТФА, викликаних хіміопрепаратами) від основного захворювання. Неспецифічні також зміни біохімічних показників (гіпоальбумінемія, гіперальбулінемня і ін.) І теж можуть бути обумовлені основним захворюванням. Показники імунологічного статусу при ТФА практично не змінюються, що може служити диференційно-діагностичною ознакою при наявності прогресуючого фиброзирующего процесу в легенях на тлі прийому препаратів, здатних надавати токсичний ефект на легеневу тканину. На ранніх стадіях захворювання рентгенологічне дослідження виявляє ознаки набряку інтерстиціальної тканини легенів, іноді поширені двосторонні дрібновогнищеві затінення. При прогресуванні процесу відбувається фіброзна трансформація змін в легенях. Функціональне дослідження легень виявляє прогресуючий рестриктивний синдром, зниження дифузійної здатності легень. В необхідних випадках діагноз ТФА може бути підтверджений гістологічно (чрезбронхіальная, відкрита біопсія легенів), проте виключно важливе значення в з'ясуванні етіології захворювання має детальне вивчення анамнезу (включаючи професійний анамнез).
Диференціальна діагностика ТФА проводиться з екзогенних алергічних альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, дисемінацію пухлинної природи, идиопатическим гемосидерозом легких, альвеолярним протеиноз і деякими іншими, більш рідко зустрічаються дисемінований процесами в легенях.
Лікування. Негайне припинення контакту з речовиною, що викликав ТФА, - вирішальний фактор у терапевтичній тактиці при цьому захворюванні. Незважаючи на те, що кортикостероїди при ТФА менш ефективні, ніж при екзогенних алергічних альвеолитах (в основі дії яких лежить иммуноаллергической ефект), призначення їх обов'язково. Ефективність лікування залежить від сзоевременності діагностики та раннього початку лікування. На стадії інтерстиціального і внутрішньоальвеолярного фіброзу лікувальні заходи малоефективні.
Диспансерне спостереження має бути тривалим. Перший огляд хворого (з рентгенологічним та функціональним контролем) після виписки зі стаціонару повинен бути через 1,5-2 міс, потім (в залежності від динаміки процесу) цей термін може бути подовжений до 6-7 міс.
Прогноз при ТФА залежить від своєчасності діагностики. Рання діагностика і адекватне лікування можуть привести до повного одужання. На пізніх стадіях захворювання лікувальні заходи малоеффектів ни і прогноз в значній частині випадків несприятливий.
Профілактика полягає в раціональній хіміотерапії (застосування оптимальних дозувань і тривалості курсів лікування). Поряд з цим слід уникати призначення разових високих доз хіміопрепаратів (створюють пікові концентрації його в крові), застосування поліхіміотерапії (призначення двох і більше хіміопрепаратів, що володіють вираженим пневмотропних токсичною дією), з обережністю застосовувати комбіноване лікування (хіміопрепарати в поєднанні з променевою терапією, тривалим вдиханням кисню).
Важливим заходом профілактики ТФА, що виникають у виробничих умовах, є дотримання правил безпеки при роботі з токсичними речовинами.
Експертиза працездатності. При гострій формі ТФА хворі непрацездатні і потребують стаціонарного лікування. Надалі працездатність хворих залежить від ступеня зворотної динаміки клінічних, рентгенологічних і функціональних ознак хвороби. При переході патологічного процесу в стадію фиброзирования працездатність хворих визначається ступенем порушень функції легень.