Короткий опис
Кишковий токсикоз (КТ) - синдром, що спостерігається при важких формах гострих кишкових інфекцій (ГКІ) у дітей, що протікає з інтоксикацією, зневодненням і порушеннями гемодинаміки.
Класифікація за спрощеним варіантом дегідратації • Гіпотонічний варіант • Гіпертонічний варіант • Ізотонічний варіант.
Етіологія. Захворювання розвивається при ГКІ, що протікають з клінікою гастроентериту, ентериту і ентероколіту (сальмонельоз, ешеріхиоз, ГКІ, викликані умовно - патогенними збудниками, рідше дизентерія).
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина • Симптоми дегідратації •• Жага: рання ознака дефіциту рідини, пов'язаний з підвищенням ефективного осмотичного тиску плазми, найбільш яскраво виражений при гіпертонічному варіанті •• Сухість шкірних покривів пов'язана з компенсаторною реакцією зменшення потовиділення; в результаті втрати води клітинами шкіри, вона втрачає еластичність; найбільш помітна при гіпер - і фізіологічному варіантах, при гіпотонічному за рахунок внутрішньоклітинної гіпергідратації виражена слабше •• Зниження тургору (пружності) м'яких тканин пов'язано з втратою рідини інтерстиціального простору •• Поразки ЦНС. Характерна послідовна зміна періоду збудження (перші 1-3 дні) загальним пригніченням діяльності ЦНС (сомноленція, сопор). Зміни осмолярності ліквору і його обсягу при різних варіантах ексикозу призводять до різних змін великого джерельця у грудних дітей: при гіпотонічній зневодненні він западає, а при гіпертонічному - вибухає. Кома при КТ - рідкісне явище, прогностично несприятливий •• Зміни температурної реакції організму дитини. Зазвичай при гіпертонічному зневодненні температура тіла у дитини підвищена за рахунок рефлекторного зменшення вологості шкіри - одного з факторів терморегуляції. Гіпотермія характерна для гипотонического варіанти ексикозу і ангідреміческого шоку •• Розлади центрального і периферичного кровообігу пов'язані з втратою изотонической рідини і зневодненням з дефіцитом електролітів плазми •• Розлади дихання - наслідок порушеного кровообігу. Тахіпное при гіпертонічному варіанті може призводити до додаткової втрати рідини •• Зниження сечовиділення пов'язано з рефлекторним зниженням діурезу у відповідь на позаниркових втрати рідини. Облік цього показника необхідний при оцінці ефективності регідратаційної терапії та відновлення ОЦК. ОПН розвивається зазвичай внаслідок гемолітико - уремічного синдрому при ГКІ, синдрому шокової нирки при інфекційно - токсичний шок • Ступені зневоднення •• I ступінь - дефіцит маси тіла 3-4% від початкової маси тіла пацієнта •• II ступінь - дефіцит маси 5-8% •• III ступінь - дефіцит маси більше 8%.
діагностика
Діагностика фаз КТ
• Фаза початкових проявів або провісників токсикозу (тривалість від декількох годин до 5-6 днів).
• Фаза розгорнутих проявів КТ •• Клініко - лабораторні ознаки гіпертонічного варіанта (відносний надлишок осмотично активних іонів в плазмі призводить до виходу вільної води в плазму з клітин і розвитку внутрішньоклітинної дегідратації) ••• Виражена спрага ••• Виражена сухість шкірних покривів ••• зниження тургору м'яких тканин ••• Психомоторне збудження ••• Підвищення температури тіла ••• підлягаючих зберіганню показники центральної гемодинаміки при учащении пульсу, відповідному лихоманці ••• Почастішання дихання, з ответствующее лихоманці ••• Урежение сечовипускання ••• Високі показники калію, натрію, хлору плазми при незмінному Ht; показники КЩР змінюються мало •• Клініко - лабораторні ознаки гіпотонічного варіанту (позаклітинна дегідратація [зменшення кількості вільної води в плазмі] супроводжується внутрішньоклітинної гіпергідратацією) ••• Відсутність спраги, аж до повної відмови від пиття води ••• Нормальна вологість або незначна сухість шкіри • •• Зниження тургору м'яких тканин ••• Пригнічення ЦНС: млявість, сонливість, можливі грубі розлади свідомості аж до коми (прогностично несприятлива ознака) ••• Нормальна або знижена температурна реакція ••• Виражені розлади мікроциркуляції і центральної гемодинаміки ••• Часте поверхневе дихання; при грубих гемодинамічних і неврологічних розладах - до патологічних типів дихання ••• Олигурия, аж до анурії ••• Низькі показники рівня електролітів плазми, збільшення Ht, метаболічний ацидоз в різного ступеня компенсації •• Клініко - лабораторні ознаки ізотонічного варіанту ••• Помірно виражена спрага ••• Помірно виражена сухість шкірних покривів ••• Зниження тургору м'яких тканин ••• Пригнічення ЦНС: млявість, сонливість; грубі розлади свідомості не характерні ••• Помірне підвищення температури тіла ••• Мікроциркуляторні розлади, виражені гемодинамічні порушення спостерігають тільки при масивних втратах рідини (II-III ступеня зневоднення) ••• Часте поверхневе дихання ••• Зниження діурезу, аж до анурії • •• Нормальні показники рівня електролітів плазми, помірне підвищення Ht, компенсовані варіанти розладів КЩР.
• Фазу дозволу КТ реєструють за сприятливого перебігу.
• Пероральний прийом рідин - при I ступеня, а також як доповнення до інфузійної терапії при II і III ступенях зневоднення. Пероральна регідратація ефективна для попередження ексикозу при діареї у дорослих і дітей •• Цитроглюкосолан, глюкосолан, регідрон. При екстреної регидратации - будь-які р - ри, придатні для пиття •• Рідини необхідно приймати, незважаючи на блювоту і діарею, в обсязі, що перевищує триваючі втрати.
• Інфузійна регидратация - основний вид допомоги при важких ступенях зневоднення •• При ознаках шоку (падіння артеріального тиску, слабкий частий пульс, зниження периферичного кровотоку, вологість шкіри) - швидке відшкодування ОЦК без урахування концентрації електролітів крові; застосовують 0,9% р - р натрію хлориду з розрахунку 20 мл / кг за 30 хв. Подальше заповнення об'єму рідини здійснюють за потребами •• Ізотонічна дегідратація. Рідина для корекції дефіциту і задоволення добових потреб призначають у вигляді 24 - годинної інфузії. При цьому половину загального обсягу вводять в перші 8 ч. Лікування дитини з 10% дегідратацією при масі тіла 10 кг з площею тіла 0,6 м2 здійснюють за наступною схемою: ••• Дитині необхідні 1 л рідини для забезпечення добових фізіологічних потреб (1 500 мл / м2) і 1 л рідини для відшкодування дефіциту (10% від 10 кг), а також Na + і K + (по 20-30 мЕкв кожного для забезпечення фізіологічних потреб і по 70 мЕкв для заміщення дефіциту електролітів [недолік Na + визначають по його концентрації в 0,5 л дефіцитної рідини, припускаючи, що втрачається внутрік леточная рідина; дефіцит K + прирівнюють до дефіциту Na +]) ••• Половину загальної кількості (1 л 5% р - ра глюкози на 0,3% р - сольовому розчині) вводять в перші 8 ч, решта - за наступні 16 год • •• Необхідний періодичний контроль стану дитини та спостереження за втратами рідини •• Гіпертонічна дегідратація. Для запобігання занадто швидкого зниження концентрації Na + відсутню його кількість вводять рівномірно і повільно протягом 48 год разом з об'ємом фізіологічних потреб в рідини •• Гіпотонічна дегідратація ••• Кількість натрію, необхідне для перекладу стану гіпонатріеміческой дегідратації в ізонатріеміческую, визначають за формулою: (Na + = 0, 6 'маса тіла [кг]' [необхідна концентрація Na + - регистрируемая концентрація Na +]) ••• З огляду на можливий ризик неврологічних ускладнень, включаючи синдром осмотичної деми лінізаціі, не слід повністю заповнити загальний дефіцит Na +. Зазвичай при корекції досить обґрунтованим вважають досягнення сироватковоїконцентрації Na 125 мЕкв / л. При дуже низьких початкових концентраціях натрію (<110 мЭкв/л) её доводят до 115–120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р - р натрия хлорида (1 мл = 0,5 мЭкв Na+), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1–2 мЭкв/л/ч ••• Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.
• Всі інші види допомоги лише доповнюють регидратационную терапію і, як правило, не роблять принципового впливу на результат КТ •• Спазмолітичні засоби і антиагреганти - при інфузійної регідратації •• Вітаміни та амінокислоти •• Введення окремих компонентів крові для купірування гостро виниклого дефіциту формених елементів або проявів ДВС •• Серцеві глікозиди - при серцевій недостатності •• ГК - при важкій судинної недостатності.
Ускладнення • Серцево - судинна недостатність • Вторинний алгід • ацидотический кома • Тромбоз судин • ОПН • ІМ • Пневмонія • Отити • Абсцеси • Флегмони.
Синоніми • Вторинний токсикоз • Токсикоз з ексікозом
Скорочення • ГКІ - гостра кишкова інфекція • КТ - кишковий токсикоз
МКБ-10 • A09 Діарея і гастроентерит імовірно інфекційного походження