У статті узагальнено досвід клініки онкоортопедії Російського онкологічес-кого наукового центру (РОНЦ)) щодо виконання тотальної сакректоміі при пухлинних ураженнях крижів. Докладно описані етапи операції, наведено клінічне спостереження тактики лікування пацієнта з рецидивом епендимоми крижів.
Пухлинні ураження крижів - рідкісні випадки в клінічній практиці. За даними L. Whittaker, виявляють 1 пацієнта з пухлиною крижів на 40 тис. Гос-госпіталізації [6]. Клінічний перебіг хвороби при даній патології відрізняється особливою тяжкістю. Часто пухлина діагностують в запущених стадіях, операції проводять в непрофільних закладах, що викликає часті рецидиви і погіршує прогноз. Резекції крижів при пухлинах відносяться до одних з найбільш травматичних оперативних втручань в онкоортопедії [2].
Методика операції (клініка онкоортопедії РОНЦ)
Операції по тотальному видалення крижів вимагають мультидисциплінарного підходу, необхідна участь онкоортопедії, нейрохірургів і пластичних хірургів. Хірургічне втручання розділяється на кілька основних етапів.
Етап I. Положення пацієнта - на спині. Передній доступ. Забирають ректоабдомінальний клапоть, мобілізують передній полюс пухлини. Для цього виконують розмітку шкіри на передній черевній стінці. Розріз шкіри підшкірно-жирової клітковини і фасції для забору ректоабдомінального клаптя проходить в проекції прямого м'яза живота (m.rectusabdominis) (рис. 1). Останню відсікають у реберної дуги і виділяють на всьому протязі з власного піхви. Виділяють крово- постачають її ніжнеепігастральние артерію і вену (a.etv.epigastralesinferiorts), що є гілками зовнішніх клубових судин. М'яз відсікають в області прикріплення до лобкового симфізу (symphispubis). Внебрюшінно виробляють доступ до пресакральної області. Мобілізують біфуркацію загальних клубових судин. Внутрішні клубові судини (a.etv.iliacesinterni) перев'язують і перетинають з метою зменшення крововтрати під час резекції крижів і видалення пухлини. При необхідності мобілізують передній полюс пухлини від прилеглих органів малого таза. Ректоабдомінальний клапоть поміщають в сформований тунель, при цьому необхідно контролювати судинну ніжку і не допустити її перекручування, що може привести до некрозу всього клаптя. Рану передньої черевної стінки пошарово вшивають, залишають дренаж.
Мал. 1. Виділення ректоабдомінального клаптя на нижній епігастральній артерії (етап I)
Етап II. Положення пацієнта - на животі (поворот) з підкладеними валиками під груди і таз. Проводять розріз шкіри уздовж остистих відростків (tuberculaspinalis) на рівні LIII -SII. продовжуючи розріз дугоподібно на сідничні області (рис. 2). Тупим і гострим способом сепарують м'язи спини, на рівні LIII -SII скелетують хребет.
Мал. 2. Шкірний розріз уздовж остіс-тих відростків хребців для установки транспедикулярного фіксатора і дугоподібний розріз для виконання резекції крижів (етап II)
Етап III. Далі виконують нейрохірургічний етап операції, корінці і елементи спинного мозку звільняють від пухлинних тканин, при необхідності перев'язують і перетинають.
Потім візуалізують клубові кістки. Виділяють куприк, перетинають крижово-бугорная і крижово-остисті зв'язки (ligg.sacrotuberousetsacrospinalis). Виконують ревізію пресакральної області з метою виключення вростання пухлини в прилеглі органи. При поширенні пухлини на сідничні м'язи (mm.glutei) останні широко січуть. Далі виконують мобілізацію і тотальну резекцію крижів (рис. 3).
Мал. 3. Резекція крижів, видалення пухлини (етап III)
Етап IV. У тіла поперекових хребців, мінімум на двох рівнях, встановлюють транспедикулярні гвинти, до яких кріпляться подовжні стрижні. У клубових кістках за допомогою фрези виконують технологічні отвори, через які проводять і фіксують шайбами в клубових кістках поперечні стрижні. Поздовжні стрижні фіксують на поперечних за допомогою замків (рис. 4).
Мал. 4. Виконання остеосинтезу між поперекових хребців і клубовими кістками (етап IV)
За допомогою кісткового цементу з антибіотиком виконують пластику кісткового дефекту крижів (рис. 5).
Мал. 5. Заміщення кісткового дефекту крижів поліметілметакрілатом (етап V)
Переміщений ректоабдомінальний клапоть виводять з пресакральної області в область рани і укладають на ендопротез крижів з відмежуванням ампули (ampularecti) прямої кишки (рис. 6). Паравертебрально в ложі видаленої пухлини з двох сторін виводять дренажі. Рану пошарово вшивають.
Мал. 6. Пластика мягкотканного дефекту ректоабдомінальним лос-кутом (етап VI)
клінічний приклад
Пацієнт З. 30 років, перебував на стаціонарному лікуванні у відділенні вертебральной хірургії НДІ КО РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН з діагнозом «рецидив епендимоми крижів». З анамнезу: протягом 11 років пацієнтові було виконано 6 операцій різного об'єму з видалення пухлини крижів, проводилася променева терапія (СОД 60 Гр) в неонкологической клініці. При надходженні в РОНЦ пацієнт пред'являв скарги на біль в області крижів з іррадіацією в ліву ногу, порушення функції тазових органів. Протягом 6 місяців до госпіталізації хворий не ходив внаслідок вираженого больового синдрому, який виникав при вертикальному положенні тіла. За даними рентгенологічних обстежень визначали багатовузлових високоваскулярізірованной пухлина c практично повною деструкцією крижів переходом на LV хребець і крило клубової кістки (рис. 7).
Мал. 7. Дані рентгенологічного обстеження: а - комп'ютерна томографія (КТ), фронтальна проекція; б - КТ, аксіальна проекція; в - ангіографія
У передопераційний період пацієнту було проведено комп'ютерне моделювання обсягу видаляються тканин і передбачуваної системи стабілізації оперованого сегмента (рис. 8).
Мал. 8. Комп'ютерне моделювання: а - модель пухлини; б - модель дефекту після видалення пухлини і стабілізуюча система
За описаною методикою пацієнту була виконана операція тотального видалення крижів з ендопротезування та пластикою мягкотканного дефекту ректоабдомінальним клаптем. Основні етапи операції представлені на рис. 9, 10.
Мал. 9. Остеосинтез металоконструкцією поперекових хребців і клубових кісток: 1 - клубові кістки; 2 - ампула прямої кишки
Мал. 10. Пластика мягкотканного дефекту: 1 - ректоабдомінальний клапоть (вказано стрілкою) виведений в зону операції з малого таза; 2 - сідничні клапті
Тривалість операції - 14 ч хірургічного часу, крововтрата - 12 000 мл, використовували метод аутоінфузіі власних еритроцитів (Cell-saver). Після видалення пухлини пацієнтові був введений рекомбінантний VII фактор згортання крові (Novo-Seven), що дозволило добитися стабільного гемостазу в області ложа видаленої пухлини, виконати реконструктивний етап операції в повному обсязі, а в після-операційний період - уникнути утворення великих гематом.
У післяопераційний період пацієнт був активізований на 4-у добу, на 7-му добу він самостійно пересувався з ходунками в корсеті (рис. 11). Рана загоїлася первинним натягом, переміщений клапоть без ознак ішемії. Неврологічний статус після операції - зберігалися парези стоп з двох сторін; анестезія в області дерматомов LV -SI з двох сторін на стопах; анестезія в аногенітальний зоні справа, зліва глибока гіпестезія, до операції - анестезія. Пацієнт став частково контролювати функцію сечовипускання. За даними стандартної рентгенографії, ознак нестабільності металоконструкції не виявлено (рис. 12).
Мал. 11. Зовнішній вигляд пацієнта на 7-у добу після операції
Мал. 12. Рентгенограми після операції: а - фронтальна площина; б - сагітальній площині
Обговорення
Радикальні хірургічні втручання при пухлинах крижів найбільш виправдані при нізкозлокачественних або агресивних доброякісних пухлинах, або у випадках, коли процес резистентний до хіміопроменеве лікування. Виконання радикальних операцій на кістках таза пов'язане зі значними труднощами, тому показання слід розглядати групі спеціа-листів на мультидисциплінарному консиліумі, що включає хірургів, ортопедів, нейрохірургів, анестезіологів, променевих діагностів, хіміо- і променевих терапевтів.
Епендимома крижів відбувається з клітин епендими, поширюється в крижовому каналі і зазвичай має доброякісну морфологічну форму. Біль в області крижів з іррадіацією або без - найбільш часті перші симптоми хвороби, відзначаються головним чином у віці 30-40 років. Порушення чутливості і рухової активності, а також порушення функції тазових органів є наслідком компресії елементів кінського хвоста, і час від початкових проявів до встановлення діагнозу може становити зазвичай 2-3 роки [7, 8].
Вибір оперативної тактики вимагає мультидисциплінарного підходу з використанням сучасних комп'ютерних технологій, ретельного передопераційного обстеження і планування ходу операції і оперують бригад хірургів, високу кваліфікацію фахівців на всіх етапах надання медичної допомоги.
висновок
Даний вид хірургічного втручання є сучасним, високотехнологічним методом лікування пухлинного ураження крижів з використанням останніх досягнень науки і техніки.
Тотальна сакректомія вимагає комплексного підходу з участю спеціа-листів різного профілю, що можливо тільки в умовах спеціалізованої установи. Пропонований метод хірургічного лікування дозволяє поліпшити якість життя хворих з пухлинами крижів, активізувати пацієнтів вже на 3-ю добу після операції, зменшити час перебування в стаціонарі, знизити ризик розвитку нестабільності і інфекційних ослож-нений.
література
Є.Р. Мусаєв, Є.О. Сушенцов, С.О. Щіпахін, М.Д. Алієв
Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва
Резюме. У статті узагальнено досвід клініки онкоортопедії РОНЦ при віконанні тотальної сакректомії при пухлина Ураження кріжа. Детально опісані етапи операции, приведено Клінічне спостереження тактики лікування пацієнта з рецидивом епендімомі кріжа.
Ключові слова: сакректомія, епендімома.
E. Musaev, E. Sushentsov, S. Schipahin, M. Aliev
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, Moskow
Summary. In art consider experience of oncoorthopedic clinic N.N. Blokhin CRC of total sacrectomy for patients with tumor. Specify described stage of operation, gave an example case report of patient with recurrent ependimoma of sacrum.
Key words: sacrectomy, ependimoma.