Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена.
Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними ураженнями кісток скелета раком. Метастази спостерігалися переважно у хворих старше 40 років, часто супроводжувалися сильним болем, іноді були множинними і характеризувалися швидким литическим процесом.
J.Genin, G, Messenard (1987) в Інституті Густава Руссу з 1960 по 1984 р спостерігали 6 первинних хворих і 10 - з рецидивами хордоми після операції. Вони наводять такі дані про пухлини крижів (з 1936 по 1976 р). Злоякісні пухлини: хордома - 40 хворих, хондросаркома - 6, остеогенна саркома - 5, саркома Юінга - 5, ретикулосаркома - 4, плазмоцитома - 4, фібросаркома - 3, саркоми - 3 хворих (всього 70 пацієнтів).
Доброякісні пухлини: гигантоклеточная пухлина - 13, остеобластома - 3, аневрізматіческого кісткова кіста - 3, остеохондрома - 2 хворих (всього 21 пацієнт).
50% всіх Хорді розвиваються в крижах і представляють значні труднощі для лікування, оскільки дуже часто спостерігаються рецидиви після резекції крижів разом з пухлиною. Ми спостерігали хворого, у якого хордома розвинулася в передньому відділі таза; нам довелося резеціювати лобковую, сідничний і частина тіла разом з вертлюжної западиною. Хворий живий без рецидиву 17 років.
Як показують наші клінічні спостереження, крім явно злоякісних Хорді, що проростають в м'язи, що поширюються по спинномозговому каналу і дають віддалені метастази, є хордоми з більш доброякісним перебігом. Як правило, рецидиви виникають з парабластоматозних метастазів або пухлин «крихт» пухлинного поля. Ми з А.С.Козловой почали спільну роботу, яку через її смерті довести до кінця не змогли. План лікування полягав в наступному: курс променевої терапії (40 Рад) за 2 міс до операції, в результаті чого утворюється більш щільна капсула навколо пухлини; в це соединительнотканное освіту включаються і парабластоматозние метастази. На нашу думку, при видаленні пухлини разом з сполучнотканинною капсулою має бути менше рецидивів. Правда, ми знаємо, що хордома практично нечутлива до променевого впливу.
Всі інші пухлини лікують так само, як і при інших локалізаціях комплексно.
Деякі доступи для резекції крижів
Задній серединний доступ найбільш часто застосовують при пухлинах невеликого і середнього розміру. Дуже обережно отсепаріруют пряму кишку від куприка і V крижового хребця, так як кишка дуже міцно фіксована до них m.levator ani. Далі пряма кишка легко відділяється від передньої поверхні крижів, і можна легко дійти до V поперекового хребця. Сідничні м'язи від крижів можна відсікати електроножем, тоді кровотеча значно менше. Після їх виділення ножем і ножицями перетинають крижово-остистий і крижово-бугорной зв'язки. Якщо є підозра на пухлину, то необхідні ламінектомій, обстеження спинномозкового каналу, кінцевий цистерни і визначення ходу нервових корінців.
Нами проведені резекція крижів разом з хордома на рівні II крижового хребця, ламінектомій крижів. Положення хворого на животі. Лінійним розрізом по лінії остистих відростків, а потім кілька вліво, тобто над пухлиною, січуть місце біопсії пункції і залишаємо канал на пухлини, пошарово розсікає шкіру, підшкірну клітковину, фасцію. Значна частина крижів практично до рівня I крижового хребця зайнята пухлиноподібним освітою мягкоеластіческой консистенції. Відсікаємо сідничні м'язи, внаслідок чого з'явилася можливість звільнити бічні маси крижів і вийти на невеликій ділянці на передню поверхню крижів. Після розтину з'єднання крижів з куприком стало ясно, що пухлина руйнує передню стінку крижів і інтимно спаяна з прямою кишкою. З огляду на значні розміри пухлини, наявність безлічі пухлинних виростів, вирішено провести Ламінектомій крижів.
Після ламінектомії I, II крижовиххребців виявлено, що кінцева цистерна входить до складу пухлини, тому товстої атравматичного голкою кінцева цистерна приблизно на 1 см від місця входження її в пухлину прошита і двічі перев'язана і пересічена. За допомогою долота і кусачок частково перекушу крижово-подвздршние зчленування. Встановлено, що нервові корінці входили в пухлину, і з точки зору абластики зберегти їх не представлялося можливим. Після цих заходів дистальний відділ крижів став рухомим. Тупий препаровки від пухлини відокремлена пряма кишка. Після повного відділення прямої кишки від пухлини крижів резектувати його ділянку разом з пухлиною видалені. Виконано гемостаз. Рана пошарово ушита наглухо і дренувати. При значному поширенні хордоми, її активне зростання вона часто проростає не тільки кінцеву цистерну, але і прямі м'язи спини.
Оперативне втручання важко виконати, якщо воно повторне.
Так, хворий Ш-з, 64 років, з аденомою передміхурової залози 2 рази на добу спускав сечу катетером. У нього порушена статева функція, виражене ожиріння, різко розширені венозні судини таза. Спочатку була зроблена спроба резеціювати крижі, потім крижі разом з хордома на рівні II-III крижових хребців двома доступами - черезочеревинним і заднім.
Розрізом по середній лінії від рівня пупка і на 3 см не доходячи до симфізу пошарово з розведенням прямих м'язів живота розкрита черевна порожнина. Тонкі кишки відведені догори, кишка - вліво. Визначено біфуркація аорти і нижньої порожнистої вени, рівень I крижового хребця, після чого поздовжнім розрізом розсічений задній листок очеревини. Після тупий препаровки і розведення заднього листка очеревини виявлений товстий шар жирової клітковини, з якої виділені, перев'язані шовком і пересічені серединна артерія і вена крижів. Середня вена крижів була незвично великого діаметру, що, очевидно, пов'язано з порушенням сечовипускання і акту дефекації. Велика кількість жирової клітковини таза, ймовірно, можна пояснити порушенням статевої функції. Поступово тупим шляхом виділена передня поверхня I, II крижовиххребців і верхня межа хордоми, яка плавно знижувалася на рівні тел III і II крижових хребців. Долотом пересічений крижі на 0,7 см вище верхньої межі пухлини. З'явилася невелика кровотеча, яке було швидко зупинено. Накладено безперервний шов заднього листка очеревини шовковою ниткою на атравматичного голці. Проведено огляд черевної порожнини. Рана передньої черевної стінки пошарово зашита наглухо.
Виконано розріз по середній лінії від рівня остистого відростка VI поперекового хребця з частковим видаленням рубця після резекції куприка, поступово пошарово виділена задня поверхня крижів, а потім його бічні поверхні. З масивних рубців, що утворилися після першої операції, - рясна кровотеча, яку важко зупинити. Застосовані обшивання кровоточивих судин, електрокоагуляція, тампонада гарячим фізіологічним розчином натрію хлориду.
Після цього кусачками Люера виконана поза межами пухлини резекція бічних мас крижів у вигляді двох каналів, верхні кінці яких сходилися у напрямку спинномозкового каналу на рівні II, III крижових хребців. Проведена ламінектомій I, II і III крижових хребців. Виявлено, що хордома припаяна до твердої мозкової оболонки спинного мозку, яка при спробі відокремити тверду оболонку від пухлини утворює розширення діаметром до 1,5 см. Тверда мозкова оболонка розірвалася, вилилося до 10- 15 мл спинномозкової рідини, а потім її закінчення мимовільно припинилося.
Тверда мозкова оболонка виділена вище розриву, прошита лавсанової ниткою на атравматичного голці, після чого тверда мозкова оболонка нижче шва пересічена так, що її дистальний кінець залишився на пухлини. Потім приступили до відділення прямої кишки від передньої поверхні крижів і пухлини, що було надзвичайно важко виконати изза масивних рубцевих спайок, що утворилися після першої операції. Обережно долотом і кусачками перекушу кісткові перемички на рівні кордону II і III крижових хребців, де раніше була проведена остеотомія крижів з переднього доступу, що дозволило підняти дистальний кінець крижів назад і відокремити гострим і тупим шляхом пряму кишку від крижів і пухлини.
Після цього від передньої поверхні пухлини і крижів відокремлені крижові корінці верхніх крижових сегментів і дистальна частина крижів, які разом з пухлиною (виділеної абластічность) видалені. Виконано ретельний гемостаз з розширених і численних вен таза (розлад акту дефекації, геморой, порушення сечовипускання - спускав сечу катетером 2-3 рази на день протягом року). Рана промита перекисом водню і розчином фурациліну; після введення через додатковий прокол трубки від одноразової системи для дренажу рани остання пошарово захист наглухо лавсановими і кетгутовимі швами. Накласти асептичну пов'язку. Артеріальний тиск 120/80 мм рт.ст. Черезочеревинний нижній серединний доступ описаний давно, і деякі хірурги ним користуються.
Після відведення тонких кишок догори, а сигмовидної - вліво і розсічення задньої парієтальної очеревини оголюються передня поверхня крижів, передня Крижова артерія і вена, після перев'язки і розсічення яких можна відшарувати пряму кишку і надрубіть долотом тіло крижового хребця.
Передній черезочеревинний доступ був здійснений нами ще два рази у молодих людей, що мали якісну нейрогенную пухлина крижів. Після відведення тонких кишок через тонку задню периостальна очеревину серединна артерія крижів була добре видна і без праці перев'язана і пересічена.
У одного хворого з хордома розміром 28 см, що розташовувалася по задній (а не передній, як у всіх) поверхні крижів, нам довелося зробити поперечний горизонтальний розріз.
Два інших доступу наводяться нами далі. У літературі описані численні модифікації доступів до крижів. На практиці використовується понад 15 таких модифікацій.
Особливу групу складають хворі з одностороннім ураженням попереково-крижової області. Тут є свої особливості хірургічного втручання: потрібно за допомогою ламінектомії по можливості зберегти корінці зі здорової сторони, блоком видалити пухлину, що уразила тіло хребців, і замістити дефект аутотрансплантатами, випередивши оперативне втручання емболізація судин, і закінчити втручання метал оостеосінтезом.
R.Garom, G.Horn (1969) описали хворого з метастазами крестцовокопчіковой хордоми в серце, м'язи, шкіру, що зустрічається дуже рідко. A.W. Pearlman, M.Friedman (1970) підтверджують, що хордома стійка до променевої терапії; на їхню думку, променеву терапію можна проводити після операції для запобігання рецидивам, з чим, звичайно, погодитися не можна.
Французькі ортопеди надають дуже великого значення артериографии і емболізації при пухлинах хребта і крижів. R.Roy-Camille і ін. (1987) представили опис 4 хворих з метастазами щитовидної залози в крижі, яким були проведені артериография і емболізації пухлини, що значно зменшує крововтрату, а в деяких випадках без попередньої емболізації взагалі було б неможливо виконати оперативне втручання. При необхідності резекції верхніх крижовиххребців стабілізацію здійснювали пластинками, пригвинчують до нижніх відділах крижів і поперекових хребців, або заповнювали дефект аутотрансплантатами з гребеня клубової кістки, які фіксували до клубових кісток гвинтами. У 10 хворих була застосована променева терапія.
Велике значення має променева і хіміотерапія при пухлинах крижів. E.Toubout і ін. (1987), G.Missenard, G.Genin, J.Dubousset (1987) описують широкий доступ для видалення пухлин верхнього кінця крижів, що починається в паховій області, що йде вгору по косим м'язам живота, огинає крило клубової м'язи до середньої лінії і йде по остистих відростками нижнепоперекового відділу і крижів.
Тривалість операції - від 4,5 до 16 год, середня тривалість - 10 год. Крововтрата - від 2 до 20 л, в середньому 7 л. У 6 хворих виникли ускладнення з боку рани, у 2 - гематома, у 1 - тривале загоєння, у 3 - інфікована нагноєння рани, у 1 - печінково-ниркова недостатність і у 1 хворого - множинні легеневі емболії, шлунково-кишкові кровотечі як результат застосування антикоагулянтної терапії.
Судячи з відсутності рецидивів, результати лікування можна вважати хорошими, хоча у 5 хворих термін спостереження склав 2-2,5 року, а цього недостатньо, щоб бути впевненими, що рецидиву хордоми не буде. Тільки у 2 хворих термін чималий - 4 і 5,5 року. Помірно виражені неврологічні розлади, але все ж 1 хворий користується кріслом-гойдалкою, 4 - палицею.
С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих
Доброякісні пухлини крижів, особливо неврогенного походження - неврилемома, нейрофіброми, досягають іноді дуже великих, навіть гігантських розмірів. Вони зміщують догори і деформують сечовий.
Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена. Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними.
Доброякісні пухлини крижів, особливо неврогенного походження - неврилемома, нейрофіброми, досягають іноді дуже великих, навіть гігантських розмірів. Вони зміщують догори і деформують сечовий.
Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена. Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними.