Трахеотомія і техніка її виконання при стенозі гортані і трахеї
Розрізняють верхню і нижню трахеотомію. в першому випадку розкриття трахеї проводиться вище перешийка щитовидної залози, у другому - нижче. У дорослих зазвичай проводиться верхня трахеотомію, бо в цьому місці трахея розташована найбільш поверхнево, що полегшує техніку втручання. У дітей, як правило, переважно робити нижню трахеотомію, бо в цьому віці легше відсунути багату судинами щитовидну залозу догори, ніж отсепарованно її донизу. При виробництві трахеотомії необхідно керуватися такими вказівками:
1. Операція проводиться під місцевою анестезією, а у дітей, при різкому скруті дихання, навіть без будь-якої анестезії, так так інфільтрація шкіри тільки ускладнює техніку втручання. Наявне при цьому кисневе голодування і перенасичення організму вуглекислотою обумовлюють різке зниження чутливості хворого.
2. Під плечі хворого підкладається валик і голова відкидається назад, щоб найкращим чином забезпечити доступ до трахеї.
3. Розпізнавальними пунктами є виступ щитовидного хряща у дорослих і валик перстневидного хряща у дітей, легко прощупується пальцем.
4. Розріз шкіри проводиться строго по середній лінії, бо будь-яке відхилення в бік посилює труднощі операції. Довжина розрізу 5-6 см. Починається розріз від нижнього краю щитовидного хряща і закінчується у верхнього краю грудини при нижній трахеотомії і трохи вище - при верхній.
5. Ножем розсікають тільки шкіру і поверхневу шийну фасцію. Подальше втручання проводиться по можливості тупим шляхом, бо при цьому способі найкраще забезпечується безкровність операції. За допомогою желобоватий зонда і невеликих гачків розсовують по середньої лінії м'язи і, відтягуючи їх в сторони, оголюють перешийок щитовидної залози. Зустрічаються судини або відсуваються або перерізаються між двома лігатурами. При верхній трахеотомії опускають перешийок залози донизу, для чого необхідно зробити невеликий поперечний розріз уздовж перстневидного хряща, щоб відокремити утримує залозу фасцію. Після цього відшарування залози проводиться тупим шляхом за допомогою зонда і плоского гачка, відтягує перешийок вниз. Таким чином, оголюються кільця трахеї. При виробництві нижньої трахеотомії відтягують перешийок залози догори і, розсовуючи тупим шляхом пухку клітковину, оголюють стінку трахеї.
6. Перш ніж розкрити трахею, необхідно, якщо стан дихання хворого дозволяє, забезпечити ретельний гемостаз, т. Е. Перев'язати все кровоточать судини. Розріз трахеї може бути проведений як в поздовжньому, так і в поперечному напрямку. Поперечний розріз має ряд незаперечних переваг. Перш за все техніка його більш проста, бо для його накладення потрібно оголення трахеї на самому незначному протязі. Поперечний розтин трахеї дає таке зяяння, що дихання уможливлюється ще до введення канюлі. При поперечному розрізі майже не травмуються хрящі трахеї, бо при ньому розділяється тільки з'єднує трахеальні кільця мембрана. Нарешті, такий розріз полегшує подальше зашивання трахеї, для чого зазвичай досить накласти 2-3 поверхневих шва на надхрящницу. Таким чином, як правило, доцільніше застосовувати поперечний розріз трахеї. Поздовжній розріз має свої показання. Він незамінний для ізвлченія великих сторонніх тіл, де іноді доводиться розщеплювати трахею на значному протязі, або в тих випадках, де необхідно застосувати нижню бронхоскопію.
7. Введення канюлі вимагає розсовування рани трахеї за допомогою Ранорозширювач Труссо або невеликих однозубий гачків. При поперечному розрізі трахеї цей момент операції значно спрощується. Після введення трубки шкірна рана звужується декількома швами, трахеального канюля утримується на місці за допомогою марлевої стрічки, просмикнутої через обидва вушка канюлі. Кінці стрічки зав'язуються за допомогою вузла на потилиці. Слід всіляко уникати застосування двох коротких зав'язок, які зміцнюються окремо в кожному вушку трубки за допомогою невеликих вузликів. При такому способі є небезпека випадкового розв'язання зав'язок і вискакування канюлі з трахеї, що може спричинити за собою асфіксію. Мені довелося давати на суді висновок з приводу подібного випадку, де лікар звинувачувався в смерті дитини.
8. Канюля залишається беззмінно в трахеї кілька днів і тільки внутрішня трубка її витягується, у міру засмічення, для очищення. Як тільки причина стенозу усунена, канюля повинна бути залучена, бо тривале перебування її в дихальному горлі загрожує низкою ускладнень: освіта грануляцій, пролежнів, Рубцевих звужень, кровотеч, деформації хрящів трахеї і т. П. При таких умовах деканюляціі зустрічає серйозні перешкоди, і хворий змушений іноді дуже довго носити трахеотомічну трубку. Лікування викликаються канюлей ускладнень представляє дуже складну і не завжди вдячну завдання і вимагає спеціального інструментарію і клінічної обстановки. Нарешті, іноді видалення трахеотомічної трубки не вдається і при відсутності будь-яких анатомічних перешкод просто тому, що хворий звик дихати через трахеальное отвір і не може подолати опору констріктора гортані, т. Е. Виходить функціональний стеноз.
У таких випадках доводиться застосовувати особливу канюлю з отвором на опуклій поверхні її, через яке і змушують хворого привчатися дихати при закритому отворі зовні.