У пошуках методу, здатного задовольнити вимогам клініки, були проведені численні експерименти з гомо- і гетеротрансплантатамі, причому було встановлено, що в останніх зонах некрозу значно ширше, ніж в аутотрансплантат (А. П. Анохіна, Є. А. Громова).
Малоефективними виявилися і різні способи консервації нервових трансплантатів (А. Л. Шабадаш; Gosset і Bertrand). П. К. Анохін запропонував використовувати в якості трансплантата формалінізірованних нерви молодих тварин, але і цей не отримав загального визнання (Н. І. Гращенков, Б. Г. Єгоров, М. Г. Ігнатов, А. Л. Поленов, Н. Б . Чібукмахер).
Найкращі результати з використанням трансплантатів в даний час отримані при замещениях дефектів в особовому нерві (Ballance, Duel, Tickle, Kettel, Lathrop). Таку виняткову здатність до регенерації лицьового нерва через вставку, мабуть, можна насамперед пояснити невеликим діаметром, що дозволяє зберігатися трансплантату без центрального некрозу до моменту проходження через нього регенеруючих аксонів. Відому роль грає і кістковий жолоб фаллопієва каналу, в який, як в нішу, укладається трансплантат.
Який же нерв краще обрати для взяття трансплантата? Такий нерв-донор повинен відповідати декільком вимогам. По-перше, він повинен мати діаметр, відповідний діаметру лицьового нерва. По-друге, він повинен бути достатньої довжини, щоб з нього можна (було отримати трансплантат, що дозволяє заповнити дефект .в особовому нерві. -В-третє, при перерезке такого нерва не повинні порушуватися функції важливих органів. Має також значення і складність доступу до нерву-донору.
Трансплантат може 'бути взятий з будь-якого рухового або чутливого нерва, що відповідає зазначеним вище вимогам.
Як нервів-донорів рекомендується міжреберний (Ballance, Duel, Lindsay), ілеоінгвінальний (Bergstrom, Kettel), великий вушної нерв (La'trop, Maxwell, Alberty), латеральний шкірний стегновий нерв (Miehlke, Tickle).
У всіх 12 хворих, у яких дефект в особовому нерві був заміщений аутонервним трансплантатом, ми користувалися латеральним шкірним стегнових нервом.
У нашій країні операція аутотрансплантации з заміщенням атрофованого лицьового нерва «а ділянці від колінчастого вузла до шило-соскоподібного отвору латеральним шкірним стегнових нервом була вперше проведена в 1947 р В. О. Калина (в ЛОР клініці 2 Московського медичного інституту, керованої дійств, членом АМН COOP проф. Б. С. Преображенським). Операція була зроблена дівчині 20 років з повним післяопераційним (мастоідектомія) паралічем 15-річної давності. Був досягнутий частковий успіх. Надалі з 1957 р було вироблено (B. О. Калина, М. А. Шустер) 126 операцій на особовому нерві всередині скроневої кістки хворим з паралічами лицевого нерва різної етіології.
При вирішенні питання про характер хірургічного втручання на голому нерві
Якщо лицевий нерв після його оголення в фаллопієвих каналі опинявся здавленим кістковим осколком, холестеатомой, грануляціями без порушення цілості епіневральних оболонки і зміни стовбура нерва виражалися в помірному його утолщении, зміні забарвлення (синюшність, гіперемія), то оперативне втручання носило характер декомпресії з обов'язковим розтином зпіневральной оболонки. Оперативне втручання типу декомпресії проводилося нами і в тих випадках, де можна говорити про поверхневе пошкодження нерва, обмежене невеликим розривом зпіневральной оболонки без виражених процесів рубцювання навколо нерва і утворення бічних невром.
Якщо стовбур лицьового нерва в фаллопієвій каналі опинявся на більшому або меншому протязі запаяним в рубцеву тканину, а дані Електродіагностичний досліджень, проведених до операції і на операційному столі, давали підставу припускати наявність неповного перерви нервових волокон, ми намагалися зберегти стовбур лицьового нерва і виробляли ретельний невроліз . Під контролем оптики обережно роз'єднували найдрібніші рубці до тих пір, поки з рубцевої тканини не виділявся весь стовбур лицьового нерва. і потім розсікали епіневральних оболонку на всьому протязі.
Якщо після виділення лицьового нерва з рубців на нерві виявлялися розростання сполучної тканини (гранульоми), то сполучнотканинні розростання січуть з подальшим розтином епіневральних оболонки.
При великий невідомою, що охоплює майже всю товщину стовбура лицьового нерва, і даних Електродіагностичний дослідження, проведеного на операційному столі, що вказує на повний функціональний перерву нервових волокон, ми січуть патологічно ^ змінений ділянку нерва і заміняємо утворився в особовому нерві дефект за допомогою нервового аутотрансплантата. Дефект в особовому нерві обов'язково заміщається нервовим трансплантатом, коли під час операції виявляється повний анатомічний перерва стовбура лицьового нерва з розбіжністю його кінців.
Операція декомпресії лицьового нерва була проведена 67 хворим. Серед них 16 осіб страждало отогенними паралічами, 23 - паралічами Белла (неврити лицьового нерва) і 28 - травматичними паралічами лицевого нерва. З 28 останніх хворих у 20 паралічі були пов'язані з пошкодженням нерва під час операцій на вусі і 8 з'явилися ускладненням перелому основи черепа; 19 хворим проведена декомпресія з оголенням лицьового нерва в вертикальному відрізку фаллопієва каналу, 16 - в вертикальному і проміжному, і у 15 нерв оголений протягом горизонтального, проміжного і вертикального відділів, т. Е. Від шило-соскоподібного отвору до колінчастого вузла. Ці втручання в літературі отримали назву широкої декомпресії лицьового нерва.
На відміну від широкої декомпресії в окремих випадках лицевий нерв оголюють на обмеженому відрізку фаллопієва каналу. Такі втручання називаються частковими резекцію каналу лицевого нерва.
Показаннями для часткових резекцій каналу лицевого нерва ми вважаємо наявність фістули в стінці фаллопієва каналу у хворого з паралічем лицьового нерва, ускладнити хронічний гнійний отит, а також ті випадки, коли є підозра на здавлення лицьового нерва кістковим осколках в результаті травми стінки фаллопієва каналу під час операції на вусі або переломі основи черепа. Технічно часткова резекція каналу простіше розтину каналу на всьому протязі від шило-соскоподібного отвору до колінчастого вузла.
При виявленні фістули ми розкриваємо канал за допомогою лабіринтового долота і маленької ложки в обидві сторони від фістули протягом 4-8 мм, при цьому завжди прагнемо дотримуватися умова, щоб нерв був голий в межах, що забезпечують хорошу видимість здорового стовбура лицьового нерва по обидва боки від фістули.
'Декомпресія з частковоюрезекцією каналу лицевого нерва була проведена 17 хворим: у 11 з них під час радикальної операції на середньому вусі була виявлена фістула каналу лицевого нерва і у 6 хворих нерв був здавлений кістковим фрагментом стінки каналу.
Операції типу невроліз зроблені 47 хворим. З них у 36 параліч був пов'язаний з травмою нерва під час операцій на вусі, у 5 - з переломом основи черепа, 6 хворих були з отогенними паралічами лицевого нерва.
Заміщення дефекту в особовому нерві за допомогою аутонервного трансплантата ми зробили 1112 хворим (6 жінкам і 6 чоловіків) у віці від 20 до 48 років. У всіх цих хворих причиною паралічу була травма лицьового нерва, при цьому у 10 хворих під час операцій на вусі (общеполостная операція у 7, тимпанопластика у 3) і у 2 хворих пошкодження нерва настало в результаті перелому основи черепа.
Подібні зміни були виявлені нами на операційному столі у 10 хворих, з них у 2 дефект в особовому нерві локалізувався в межах барабанного відрізка нерва, у 6 - в межах барабанного і проміжного відрізків, у 1 - барабанного, проміжного і вертикального, і у 1 хворого центральний кінець був виділений у самого колінчастого вузла, а периферичний відрізок розташовувався поза межами кісткового каналу - у місця вступу лицьового нерва в тканину привушної залози. У 2 хворих питання про 'необхідність використання трансплантата виник у зв'язку з грубими змінами стовбура лицьового нерва, що дозволили припустити наявність повного перерви нервових волокон, хоча і був відсутній анатомічний перерва нерва з розбіжністю його кінців. У обох хворих після оголення нерва в фаллопієвій каналі стовбур лицьового нерва в області другого коліна і горизонтального відділу виявився запаяним в рубцеву тканину, виділити з якої стовбур нерва не представлялося можливим.
Електродіагностичний дослідження провідності нерва на різні імпульсні струми, проведене на операційному столі, дозволило зробити висновок про те, що основна маса нервових волокон дегенеративно перероджуючись. На підставі даних Електродіагностичний спадкування в передопераційному періоді і на голому нерві було вирішено у цих двох хворих резеціювати патологічно змінений ділянку нерва з наступним заміщенням дефекту трансплантатом.
У всіх хворих з інтраопераціоннимі паралічами лицевого нерва операція починалася з оголення нерва в шило-соскоподібного отворі, і далі нерв оголювався догори у напрямку до барабанної порожнини.
Таким чином, майже у всіх хворих без особливих труднощів виділявся периферичний кінець пересеченного лицьового нерва. Виявити ж центральний кінець нерва в масах рубцевої тканини значно важче. У деяких випадках отвір євстахієвої труби є першим і майже єдиним орієнтиром для подальшого пошуку центральної кукси нерва в області його виходу з лабіринту. Орієнтуючись на гирлі євстахієвої труби, можна виявити ложкоподібний відросток (proc. Cochleariformis), а завдяки останньому - і g. geniculi.
Пошуки слід продовжити до тих пір, поки з упевненістю не будуть виділені проксимальная і дистальна кукси нерва (рис. 15).
Мал. 15. Виділені кукси лицьового нерва в фаллопієвій каналі.
Бажано, коли це можливо, оголити кукси нерва приблизно на 4 мм центральніше і периферичних від місця пошкодження. Недостатнє освіження куксою нерва - одна з головних причин невдачі подальшої трансплантації (Zachary і Holmes).
Лезом гострої бритви нерв перетинається перпендикулярно напрямку волокон нерва. Miehlke в деяких випадках для достовірності висічення нерва в межах здорових тканин виробляє цітогістологіческое дослідження тонкого поперечного зрізу нерва.
Після обробки центрального і периферичного кінців травмованого нерва відстань Між кінцями нерва або так званий остаточний дефект (П. К. Анохін) у 3 хворих був від 1,5 до 2 см, у 7 хворих - від 2 до 3 см і у 2 хворих - від 3 до 4 см. у всіх 12 оперованих нами хворих в якості нерва-донора був використаний зовнішній шкірний стегновий нерв (п. cutaneus femoris lateralis). Цей нерв забезпечує отримання трансплантата необхідної довжини і діаметру, після перерізання його настає лише тимчасова втрата чутливості на ділянці передневнутренней поверхні стегна розміром в пятикопеечную монету.
Вентральна гілка п. Cutaneus femoris lateralis потрапляє під шкіру на 3-5 см дистальніше пупартовой зв'язки, трохи нижче зовнішньої її третини, пронизуючи fascia lata. Він тягнеться уздовж передньої поверхні m. vastus lateralis або по латеральної поверхні m. rectus femoris до коліна.
Поперечний розріз - довжиною 6-8 см на ширину долоні нижче пахової складки. Розріз проводиться через шкіру, поверхневу фасцію і жирову клітковину аж до широкої фасції стегна над кравецькій м'язом. При розведенні країв рани стають добре видимими дві, а іноді три гілки зовнішнього шкірного стегнового нерва.
Кожна з цих гілок може забезпечити трансплантат необхідної довжини і діаметру. За допомогою леза гострої бритви або офтальмологічного ножа Грефе вирізається трансплантат необхідної довжини. Довжина трансплантата визначається шматком кетгуту, яким було виміряно дефект в особовому нерві.
Трансплантат ми беремо на 4-5 мм довше, ніж дефект в особовому нерві, внаслідок того, що при перенесенні вставки в Фаллопій канал трансплантат скорочується. Ми зазвичай вирізаємо два шматка нерва, так як іноді трансплантат виявляється з яких-небудь причин непридатним, а після перетину нерва знову знайти зовнішній стегновий нерв значно важче. Після взяття трансплантата він укладається в Фаллопій канал і кінці нерва ретельно зіставляються з кінцями трансплантата (рис. 16 і 17).
Мал. 16. Трансплантат, введений в дефект лицьового нерва в фаллопієвій каналі.
Для з'єднання трансплантата з кінцями лицьового нерва у 5 хворих ми не користувалися накладенням швів, виходячи з того, що ложе кісткового каналу є прекрасною шиною, що повністю забезпечує стаціонарне положення склеєних решт нерва. Крім того, в окружності трансплантата відсутні м'язові масиви, здатні при скороченні змістити зіставлені кінці нерва.
У 6 хворих ми скористалися методом Саллівана, який використовував коагульованої кров'яну плазму як склеює засіб для з'єднання кінців нерва. Лише 1 хворому ми застосували трансплантат і периферичний кінець лицьового нерва з'єднали за допомогою двох шовкових швів. В даному випадку необхідність в накладанні швів була викликана тим, що периферичний кінець нерва знаходився поза межами фаллопієва каналу в місці вступу лицьового нерва в тканину привушної залози.
Мал. 17. Схема заміщення аутотрансплантатами дефектів в різних відділах лицьового нерва.
а - в барабанному відділі; б - в вертикальному; в - в горизонтальному і вертикальному відділах; г - в периферичних гілках.
Після того як трансплантат покладений на місце і кінці його приведені в зіткнення з кінцями лицьового нерва, необхідно захистити трансплантат від зсуву будь-яким покриттям.
На початку своєї роботи ми користувалися платівкою золотої фольги у формі каркаса. Надалі з цією метою застосовували амниотическую оболонку, приготовлену за способом Мільке. Внутрішній шар яєчної оболонки, відокремлений від дитячого місця після промивання в фізіологічному розчині, кип'ятять протягом 2 хвилин в дистильованої воді і зберігають в 96% спирті. Отримана тканина може зберігатися в стерильних умовах протягом 3 .Місяць.
Останнім часом Gibb запропонував в якості шини венозну стінку (у вигляді відкритого або закритого циліндра відповідного діаметру).
Трансплантація лицьового нерва з обходом скроневої кістки (операція dott)
Необхідність відновлення цілості лицьового нерва при пошкодженні його цілості в порожнині черепа виникає при видаленні неврином VIII нерва, а також при важких поперечних переломах піраміди з відривом стовбура лицьового нерва в області входу у внутрішній слуховий прохід. Dott в 1958 р розробив для подібних ушкоджень метод, що дозволяє відновити функцію ушкодженого лицьового нерва. Цей метод полягає в тому, що довгий трансплантат, взятий з будь-якого нерва хворого (п. Suralis), зшивають з центральної куксою лицьового нерва в мостомозжечковом кутку. Трансплантат проводиться з обходом піраміди через отвір трепанації до зачелюстной ямці, де з'єднується з периферичної куксою лицьового нерва (рис. 18).
Мал. 18. Трансплантація лицьового нерва за методом Dott.
Лікування в післяопераційному періоді
Лікувальні заходи в післяопераційному періоді мають першорядне значення для остаточного успіху відновної операції на особовому нерві. Цей період можна умовно розділити на 2 фази: період від дня операції до появи перших довільних рухів мімічних м'язів і період відновлення рухів в мімічних м'язах.
| При проведенні лікувальних заходів в першому періоді основною метою є підтримка тонусу і поліпшення кровопостачання денервірованних .міміческіх м'язів. На 7-l0-й день після операції призначається гальванізація ураженої боку особи напівмаскою через день до 25 ма. Якщо у хворого відсутні ознаки гіперкінезу, то можна слідом за гальванізацією напівмаскою проробляти ритмічну електризацію, краще стимулюючими струмами, тривалість імпульсів яких повинна бути адекватна збудливості 'м'язів. Корисно за годину до стимуляції м'язів вводити підшкірно прозерин (0,05% по 1 мл).
Масаж обох половин особи слід починати через 10-114 днів після операції
Щоб уникнути розтягування м'язів на стороні захворювання, а також для протидії тязі мімічних м'язів здорової половини обличчя ми, починаючи з 3-4-го дня після операції, щодня накладаємо липкою-пластирні смужки. Цю процедуру ми продовжуємо аж до, відновлення виразних довільних скорочень в мімічних м'язах.
При відсутності довільних рухів в мімічних м'язах ми, так само як і Miehlke, вважаємо абсолютно недоцільним проводити з хворими заняття лікувальною гімнастикою. Такі вправи можуть привести лише до надмірної активності мускулатури здорової половини обличчя, в той час як наша задача полягає в обмеженні міміки здорової сторони.
У другій фазі післяопераційного періоду, коли починають з'являтися довільні рухи мімічних м'язів, (Найбільше значення набуває активна участь самого хворого в процесі лікування. Реституція підтримується медикаментозним лікуванням - вітамін В1, розчин прозерину, дибазол. Замість гальванічного струму в цьому періоді застосовується фарадіческій або інший імпульсний ток. фарадізація проводиться до тих пір, поки руху в мімічних м'язах не досягнуть достатньої амплітуди.