Абсолютні [ред]
1. Декомпенсація цукрового діабету I типу з некоррігіруемой гіперглікемією і частими Кетоацидотичної станами;
2. Цукровий діабет I типу з периферичної нейропатією в поєднанні з ішемічними порушеннями (діабетична стопа без інфекційних ускладнень, хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок);
3. Цукровий діабет I типу, ускладнений діабетичним гломерулосклерозом;
4. Цукровий діабет I типу, ускладнений предпроліфератівной ретинопатію;
5. Цукровий діабет I типу з поєднанням ускладнень.
Абсолютні [ред]
● некоррігіруемой порушення функції життєво важливих органів.
● не піддаються лікуванню системні і локальні інфекції (СНІД, реплікація вірусів гепатиту, активний туберкульоз та ін.).
● Супутні цукрового діабету пороки розвитку, які не підлягають корекції.
● Наркотична і / або алкогольна залежність.
Відносні [ред]
- Вік старше 65 років.
-Виражене ожиріння (перевищення більш ніж на 50% ідеальної маси тіла).
-Фракція викиду нижче 50%.
- Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
Основною метою підготовки реципієнта до трансплантації є профілактика можливих ускладнень в інтра- і післяопераційному періоді. Найважливішими завданнями підготовки до операції є:
● санація вогнищ інфекції;
● підтримка адекватного нутритивного статусу;
● отсутвие ерозивно-виразкового ураження шлунково-кишкового тракту;
● психологічна підготовка, визначення його здатності неухильно дотримуватися призначень і рекомендацій медичного персоналу клініки. ● безпосередньо перед хірургічним втручанням проводиться деконтамінації кишечника і лаваж кишечника до чистих вод (можливе використання осмотичних проносних препаратів на основі поліетиленгліколю).
Техніка імплантації підшлункової залози імплантації підшлункової залози, отриманої від посмертного донора передує підготовка трансплантата на «back table». Препаровка трансплантата під час триваючої холодової ішемії включає наступні етапи:
- Перев'язка і відсікання сполучної (жировий) тканини по верхньому і нижньому краях підшлункової залози.
- Спленектомія здійснюється при роздільному лигирование і перетині однойменних артерій і вен 2-3 порядків.
- Проксимальная культя селезінкової артерії позначається лигатурой.
- Лигируется нижня брижова вена у нижнього краю підшлункової залози.
- На задній поверхні головки підшлункової залози гирлі загальної жовчної протоки вшиваються наглухо.
- Кукса ворітної вени мобілізується з навколишніх тканин для зручності подальшого її анастомозірованія.
- Мобілізується верхня брижова артерія з перев'язкою і перетином гангліонарних тканини чревного сплетення.
- Проксимальная культя дванадцятипалої кишки трансплантата відсікається дистальніше воротаря (на рівні верхньо-бічного краю головки підшлункової залози) і герметизується апаратним швом.
- Дистальна культя дванадцятипалої кишки трансплантата також перетинається і вшиваються апаратним швом в місці переходу вертикальної в нижне- горизонтальну частину дванадцятипалої кишки.
- Корінь брижі поперечної ободової кишки також вшиваються апаратним швом.
- Проксимальні кукси верхньої брижової артерії і однойменної вени вшиваються наглухо у нижнього краю підшлункової залози.
- Дистальне гирлі верхньої брижової артерії і проксимальное гирлі селезінкової артерії з'єднуються Y-образної вставкою (зона біфуркації загальної клубової артерії донора на зовнішню і внутрішню клубові артерії). Анастомози накладаються безперервним швом ниткою PDS або Prolene 5-6 / 0
Малюнок 1. Артеріальна реконструкція трансплантата трупної підшлункової залози за допомогою Y-подібної вставки з донорської клубової артерії на етапі back table (вид з дорсальній поверхні).
1. Воротна вена. 2. Нижня надчревная артерія, латеральна гілка Y-образної вставки. 3. Селезінковий артерія трансплантата. 4. Зовнішня клубова артерія, медійна галузь Y-образної вставки. 5. Верхня брижова артерія. Хірургічна техніка імплантації підшлункової залози залежить від виду трансплантації (ізольована ТПЖ, поєднана ТПЖ і нирки). Хірургічним доступом можуть служити серединна лапаротомія або внебрюшинний доступ в нижніх квадрантах живота справа. Далі виконуються наступні етапи хірургічної операції:
-Мобілізація купола сліпої кишки.
-Мобілізація сигмовидної ободової кишки (для здійснення доступу до лівих клубовим судинах при поєднаної ТПЖ і нирки).
- Мобілізація клубових судин з оголенням загальної, зовнішньої, внутрішньої клубових артерій і вен. Поперекові гілки лігуються і перетинаються.
В ході скелетизації підготовлених для імплантації судин навколишні лімфатичні судини слід лігувати і перетинати з метою попередження лімфорею в післяопераційному періоді. Імплантація підшлункової залози починається з реконструкції венозного відтоку трансплантата. Виділяють два основних способи венозної реконструкції - портальний і системний. Портальна венозна реконструкція вважається більш фізіологічної, так як нівелює можливу гиперинсулинемию при проходженні крові через печінку. Системний венозний відтік може вести до периферичної гіперінсулінемії з подальшим розвитком резистентності до інсуліну та порушення ліпідного обміну. В даний час найбільш часто застосовується саме системний венозний дренаж, однак, вибір залежить від конкретного реципієнта.
Судинна реконструкція включає: - Анастомозірованіе ворітної вени трансплантата із загальною або зовнішньої клубової веною реципієнта за типом кінець-в-бік безперервним швом ниткою PDS 5/0. - Приступають до накладання артеріального анастомозу між проксимальним кінцем Y-образної вставки і правої загальної і зовнішньої клубової артерії реципієнту кінець-в-бік безперервним швом ниткою PDS 5/0, або кінець-в-кінець з внутрішньої клубової артерією. Артеріальна рекваскулярізація трансплантата при портальному венозному дренажі технічно здійсненна при довгій донорської Y-образної вставці при накладенні анастомозу з інфраренальном відділом аорти.
До теперішнього часу описано більше 40 методів ТПЖ в залежності від виду трансплантата і методики формування екзокринного дренажу. Найбільш простим вважається дуоденоцістостомія, що дозволяє проводити моніторинг рівень амілази сечі як одного з маркерів функції трансплантата і відторгнення в післяопераційному періоді.
Анастомоз здійснюється шляхом накладення 2-х рядного шва між вертикальною частиною дванадцятипалої кишки трансплантата підшлункової залози і сечовим міхуром по типу пліч-в-пліч ниткою PDS 3-4 / 0 (рис. 2). Можливо також використання апаратного механічного шва. В такому випадку в просвіт сечового міхура апарат вводиться через дистальну куксу дванадцятипалої кишки, яка згодом герметизується апаратним швом.
- Моніторинг рівня глікемії необхідно здійснювати кожні 3 години протягом 24 годин після трансплантації, далі щодня до стабілізації функції трансплантата
- При відновленні відтоку панкреатичного секрету шляхом накладення дуоденоцістоанастомоза, функцію трансплантованою підшлункової залози необхідно проводити моніторинг при регулярному дослідженні рівня панкреатичної амілази сечі
- Проводити вимірювання рівнів інсуліну і С-пептиду периферичної крові щотижня в перший місяць післяопераційного періоду - Виконувати УЗД трансплантата в рамки комплексу оцінки дисфункції трансплантата