Трансплантація стовбурових клітин при гострому лейкозі
Гострий мієлолейкоз - термін об'єднує неоднорідну групу лейкозів, що розвиваються з попередників мієлоїдних клітин. Трансплантація кровотворних стовбурних клітин - загальноприйнятий метод лікування гострого мієлолейкозу в період першої повної ремісії. Безрецидивної виживаність (БРВ) при використанні клітин HLA-ідентичних сібсов коливається від 55 до 83%. Спостереження за 271 дитиною з гострим мієлолейкоз (рандомізоване дослідження) показали, що після такої трансплантації 8-річна БРВ становить 70%, після однієї тільки високодозової хіміотерапії - 54%, а після аутотрансплантації - 57%.
Трансплантація кровотворних стовбурних клітин (ТКСК) збільшує виживаність хворих на гострий мегакаріоцітарном лейкозом (підтип М7) і вторинним гострим мієлолейкоз, розвинувся після лікування раку. В обох випадках хіміотерапія неефективна. При гострому мієлолейкозі ТКСК (в будь-якому її варіанті) показана і під час відсутності ремісії. Хворим же з першої ремісією цю процедуру проводять при наявності HLA-ідентичних родичів. Виняток становить промієлоцитарний лейкоз (підтип МОЗ), при якому досить ефективні ізотретиноїн і консолідуюча хіміотерапія.
При рецидиві гострого мієлолейкозу або його другий ремісії також можна проводити трансплантацію стовбурових клітин. При частих рецидивах, неефективності звичайної терапії або вторинному гострому мієлолейкозі показана трансплантація навіть несумісного кісткового мозку, хоча це і загрожує важкими ускладненнями.
Гострий лімфобластний лейкоз (найчастіше злоякісне захворювання дитячого віку) в 70-80% випадків піддається звичайній хіміотерапії. Однак у багатьох хворих вона не запобігає рецидивам, що змушує розглянути питання про ТКСК. Без трансплантації БРВ становить 15-65%, а ймовірність рецидиву - 30-70%.
Фактори ризику рецидиву гострого лімфобластного лейкозу після звичайної хіміотерапії:
• Природжений або розвинувся на першому році життя гострий лімфобластний лейкоз.
• Транслокації хромосом: t (4, ll), t (9,22) -філадельфійская, t (8,14).
• LS-варіант за класифікацією FAB (лімфома Беркітта).
• Кількість лейкоцитів> 100 000 в 1 мкл.
• Ремісія пізніше, ніж через 1 міс.
• Відсутність ремісії.
• Рецидив на тлі хіміотерапії.
• Друга і наступні ремісії (при тривалості першої <30 мес).
• Більше одного рецидиву поза кістковим мозком (при відсутності рецидивів в ньому).
• Вторинний гострий лімфобластний лейкоз після лікування раку.
При високому ризику рецидивів і наявності HLA-ідентичних родичів можлива алотрансплантація. Якщо вона проводиться в період першої повної ремісії, БРВ становить 70-80%, а ймовірність рецидиву - 0-10%. Однак число спостережень невелика, і серед деяких груп високого ризику (наприклад, при наявності філадельфійської хромосоми) виживаність виявляється меншою (50-65%). ТКСК від HLA-ідентичних родичів допомагає і тим хворим, у яких в момент постановки діагнозу фактори ризику рецидиву відсутні, але пізніше рецидив все ж виникає. БРВ в таких випадках становить 40-60%. Трансплантація дає кращий результат, якщо проводиться в період ранньої ремісії.
За відсутності донорів-родичів можна використовувати і нерідну трансплантацію або пуповинну кров (БРВ 30-40%).
Серед 376 дітей, яким в період другої ремісії проводили трансплантацію від HLA-ідентичних сибсов, БРВ склала 40%, тоді як серед 540 дітей, які отримували лише хіміотерапію, - 17%, при цьому ймовірність рецидиву була відповідно 45 і 80%. За даними іншого дослідження, алотрансплантація забезпечувала БРВ в 33-61% випадків, а аутотрансплантация - в 21-47%. Таким чином, навіть алотрансплантація (незважаючи на її велику токсичність) має перевагу перед однією хіміотерапією.
За відсутності реакції «трансплантат проти господаря» (РТПХ) після алотрансплантації БРВ становила 25 ± 6%, при розвитку тільки гострої реакції - 22 ± 5%, при розвитку тільки хронічної - 10 ± 7%, а при розвитку тієї та іншої - 7 ± 3%. Після трансплантації сінгенного кісткового мозку БРВ досягала 46 ± 15%, а після алотрансплантації позбавленого Т-лімфоцитів кісткового мозку - 41 ± 8%. Ці результати (однакові для лімфобластного лейкозу і миелолейкоза) підкреслюють роль імунної системи в знищенні збережених лейкозних клітин. Сучасні режими кондиціонування, які не передбачають повного знищення мієлобластів, розраховані саме на реакцію «трансплантат проти пухлини».
У грудних дітей лейкоз розвивається рідко, але має дуже поганий прогноз. Після звичайної хіміотерапії 5-річна виживаність хворих не перевищує 20-30%. Цитогенетичні аномалії, такі як t (4; ll) (q21; q23) за участю гена MLL (60-70% випадків), і неефективність кортикостероїдів - погані прогностичні ознаки. Хворі з нормальним локусом Hq23 прекрасно реагують на звичайну хіміотерапію (середня БРВ за 46 міс. - 80%), але перебудова цього локусу різко знижує ефективність хіміотерапії (БРВ тільки 15%).
Трансплантація кровотворних стовбурних клітин (ТКСК) допомагає і в цих випадках. Якщо вона проводиться в період ремісії, то БРВ досягає 40-50%, а якщо після рецидиву - лише 10-20%. При гострому лейкозі з перебудовою локусу 1lq23, діагностоване у дітей на першому році життя, найбільший ефект надає інтенсивна хіміотерапія з подальшою ТКСК від сумісного донора.