Методи судинної хірургії, необхідні для трансплантації нирки, вперше були розроблені Алексіс Каррель і К. Гатрі на початку XX століття. Про першу успішної трансплантації нирки у ідентичних близнюків повідомили Меррілл і Мюррей в 1956 р
Впровадження Шварцем і колегами антіметаболіческого препарату азатиоприна і додавання глюкокортикоїдів поклали початок сучасної імуносупресії і дозволили широко розповсюдити трансплантацію нирок у хворих термінальною стадією ниркової недостатності. Способи імуносупресії далі удосконалювалися в міру впровадження циклоспорину, такролімусу, мікофенолату мофетилу, серолімуса, поліклональних і моноклональних антитіл.
Показання до трансплантації нирки
Трансплантація нирки - це метод вибору в лікуванні більшості хворих термінальною стадією ниркової недостатності. Даний підхід сприяє поліпшенню якості життя і збільшення прогнозованої тривалості життя. Практично всі подібні пацієнти розглядаються як кандидати для трансплантації нирки. Критерії виключення представлені нижче. Потенційні реципієнти трансплантатів повинні систематично обстежуватися для виявлення стоматологічних, серцево-легеневих, судинних, сечостатевих і шлунково-кишкових захворювань.
Протипоказання до трансплантації нирки
Неконтрольована злоякісна пухлина
Важкі серцево-судинні захворювання
Активна системна інфекція
Захворювання інших органів в термінальній стадії (серця, легенів, судин, печінки)
Злоякісна пухлина в анамнезі
Активні аутоімунні захворювання
Хронічна обструктивна хвороба легень
Неконтрольована інфекція сечових шляхів
Активне вживання внутрішньовенних наркотичних засобів
Первинні захворювання нирок з високою частотою післяопераційного рецидиву
Очікувана тривалість життя
Недотримання лікувального режиму в анамнезі
Знижені розумові здібності
Оскільки багато кандидатів для трансплантації нирки старше 55 років, і цукровий діабет відносять до поширених причин ниркової недостатності, даними пацієнтам зазвичай потрібно провести ретельне обстеження серця, включаючи анамнез і об'єктивний статус, ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітини, ЕХО-КГ і, за свідченнями, навантажувальні проби. Пацієнтам з вираженою ішемічною хворобою серця може знадобитися коронароангіографія, після якої виконують претрансплантаціонную ангіопластику коронарних артерій або шунтування. У разі активного інфекційного процесу трансплантацію не проводять до його усунення, що сприяє зменшенню ймовірності небезпечного для життя післяопераційного сепсису.
Оцінка донора і нефректомія
Основна мета оцінки живого донора для трансплантації нирки - упевнитися в безпеці і благополуччі донора. Протипоказання до донорства живим донором включають несумісність за системою AB0, позитивні результати лімфоцітотоксіческого тесту, вік молодше 18 років, активний злоякісний процес, інфекційне захворювання, гіпертензію, цукровий діабет, протеинурию, захворювання нирок і зниження їх функціональної активності, високий медичний ризик операції і нездатність дати інформовану згоду.
Найкраща сумісність MHC у ідентичних близнюків. Наступним підходящим варіантом є ідентичні по MHC сібси (з двома однаковими гаплотипами), за ними слідують сібси з одним ідентичним гаплотипом або батьки. Якщо не знайдений відповідний близький родич, розглядають варіанти нерідного донорства, особливо подружжя.
Оцінка донора трупної тканини і нефректомія
Умови для забору нирки вважають оптимальними, якщо у донора функція нирок відповідає нормі; в анамнезі відсутні захворювання нирок, гіпертензія або цукровий діабет, злоякісні новоутворення за винятком первинних пухлин ЦНС, а також сепсис. Нефректомію донору трупної тканини зазвичай виконують як частину операції множинного забору і заготовки органів. Процедура детально описана в розділі про трансплантацію печінки.
Зберігання нирки перед трансплантацією
Нирки можуть зберігатися не більше 24-48 год, що забезпечує достатню кількість часу для типування тканин і визначення сумісності, вибору і підготовки реципієнта для трансплантації нирки і розподілу органів по країні. Хороша консервація створює умови для початку функціонування нирки негайно після трансплантації і зниження частоти ускладнень у реципієнтів, термінів і вартості госпіталізації. Крім того, останнім сприяє збільшенню довгострокової життєздатності трансплантата. Нирки консервують або шляхом простого охолодження з використанням розчину Університету Вісконсіна (University of Wisconsin), або шляхом механічної перфузії.
При простому охолодженні нирки промивають розчином UW і занурюють в нього при температурі 4 градусів до трансплантації. Цей розчин характеризується високою концентрацією іонів калію, низькою концентрацією натрію і високою осмолярністю. Додавання лактобіоновой кислоти, рафінозі і гідроксиетилкрохмалю пригнічує розвиток клітинного набряку. спостережуваного при гипотермической консервації нирок.
Для проведення механічної перфузії нирки поміщають в перфузионную систему, постійне внутриартериальное кровообіг підтримується за допомогою перфузата на основі гідроксиетилкрохмалю. Даний метод забезпечує постійне постачання енергетичними субстратами і киснем для аеробного метаболізму нирок; до того ж видаляються кінцеві продукти обміну речовин. Ряд дослідників повідомляють про значно більш дрібної частоті відкладеної функції трансплантата, якщо нирки зберігають за допомогою апаратної перфузії.
Хірургічна техніка трансплантації нирки
Операцію трансплантації нирки зазвичай проводять під загальною анестезією. Після вступного наркозу встановлюють катетер-балон Фолея (розмір 18-20F), для розтягування сечового міхура роблять інстиляцію з розчином антибіотиків. що полегшує його ідентифікацію для імплантації сечоводу. З тієї чи іншої сторони в клубової області виконують розріз, що тягнеться від лонного горбка до верхнього середнього відділу верхньої передньої клубової ості. У забрюшинную клітковину входять шляхом розсічення зовнішнього косого, внутрішньої косою, поперечної м'язів. Як правило, перетинають надчревную артерію і вени, а також круглу зв'язку. Насіннєвий канатик зазвичай зберігають і відводять медіально. Зовнішню клубову артерію і вену виділяють від біфуркації загальної клубової артерії і до пахової зв'язки. Внутрішню клубову артерію рідко використовують для формування аностомозов, її зберігають для забезпечення тазового кровообігу.
Артеріальний анастомоз «« кінець-в-пліч »» формують між зовнішньої клубової артерією і ниркової артерією трансплантата від живого донора або з фрагментом Каррелл (аортальний фрагмент) при трансплантації від донора трупної тканини. Внутрішня клубова артерія в деяких випадках також може використовуватися для анастомозу «кінець в кінець» з нирковою артерією. Зовнішню клубову вену і ниркову вену з'єднують «« кінець-в-пліч »».
Сечовід при трансплантації нирки в цілому імплантують з використанням методу уретеронеоцістостоміі. Унутрипузирна уретеронеоцістостомія (метод Лідбеттер-ПОЛІТАН) має на увазі розкриття сечового міхура і створення тунелю в підслизовому шарі його задньої стінки. Потім сечовід у вигляді лопатки підшивається до слизової оболонки в задній або латеральної частини міхура. Внепузирная уретеронеоцістостомія (метод Лише) обумовлює створення невеликого отвору в передній і верхній частині сечового міхура. Сечовід зшивають зі слизовою оболонкою, м'язовий шар сечового міхура зближують і накладають сечовідний анастомоз, створюючи антірефлюксний механізм. У рідкісних випадках виконують уретеропіелостомію між мочеточником реципієнта і ниркової миски донорського органу, якщо сечовід трансплантата не придатний для імплантації. Нирку поміщають в клубову ямку і стабілізують очеревиною. Катетер Фолея залишають на кілька днів для захисту зони імплантації сечоводу.
Ускладнення трансплантації нирки
До найбільш характерних судинних ускладнень відносять стеноз або тромбоз ниркової артерії або тромбоз ниркової вени. Звуження ниркової артерії виявляють у 2-10% пацієнтів, спостерігають в ранні терміни, в перші дні, або значно пізніше, через багато років після трансплантації. Стеноз може бути пов'язаний з технічною недосконалістю анастомозу, атеросклерозом клубової артерії реципієнта або з пошкодженням інтими, який привів до міоінтімальной гіперплазії. Звуження ниркової артерії підозрюють у хворих, які перенесли трансплантацію, в разі розвитку рефрактерної гіпертензії, погіршення функції нирок на тлі лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, при зміні інтенсивності систолічного шуму над трансплантованою ниркою або при поєднанні перерахованого. Діагноз припускають на підставі МР-ангіографії і підтверджують за допомогою стандартної артериографии. Черезшкірна транслюмінальна ангіопластика, спочатку метод вибору, приносить успіх у 60-85% пацієнтів. Проте, повідомляється про частоту рестенозу близько 30%. Якщо за допомогою черезшкірної транслюмінальної ангіопластики не вдалося досягти результату, виконують хірургічну корекцію: між клубової артерією і ниркової артерією дистальнее стенозу зазвичай формують анастомоз з підшкірної вени.
Тромбоз ниркової артерії спостерігається рідко, зазвичай - в найближчому пост-трансплантаційному періоді. Даний стан зазвичай обумовлено технічними ускладненнями при формуванні анастомозу або перегином і заворотом ниркової артерії. Сверхострое відторгнення або необоротне гостре відторгнення також викликають тромбоз ниркової артерії. У такій ситуації спочатку може спостерігатися раптове припинення сечовиділення раніше функціонував трансплантата. Діагностика грунтується на відсутності накопичення радіофармпрепаратів ниркою при радіоізотопному скануванні або контрастного препарату артериографии. Екстрена хірургічна тромбектомія - метод вибору для порятунку аллотрансплантата. У більшості випадків зволікання з корекцією ниркового кровопостачання призводить до необхідної нефректомії трансплантата.
Тромбоз ниркової вени відбувається внаслідок технічних ускладнень при формуванні венозного анастомозу, при розвитку тромбозу клубової вени або незворотному гострому відторгненні. Хворобливість трансплантата і набряк з гематурією - ознаки тромбозу ниркової вени. Радіоізотопне сканування виявляє недостатній кровообіг в трансплантаті або його відсутність. У подібному випадку необхідно діагностичне втручання з тромбектоміей ниркової вени. Однак в більшості своїй алотрансплантату паче не життєздатні внаслідок тривалої венозної гіпертензії та геморагічного інфаркту, що обумовлює необхідність нефректомії.
Ускладнення з боку сечовивідних шляхів
Ускладнення з боку сечовивідних шляхів (просочування сечі або обструкція) виявляють у 2-10% пацієнтів, причому ішемія донорського сечоводу вважається основною причиною. Збереження кровопостачання сечоводу під час донорської нефректомії грає важливу роль в попередженні подібних ускладнень. Підтікання сечі зазвичай відбувається в області мочеточнико-міхура анастомозу; зазвичай це пов'язано з технічними помилками при його формуванні або некрозом дистального відділу сечоводу. Зрідка сеча витікає зі збиральної системи трансплантата, що обумовлено ішемічним некрозом ниркової балії. Зниження діурезу, асоційоване з виділенням рідини з рани, наводить на думку про просочування сечі. УЗД виявляє паранефральні скупчення рідини, а при радіоізотопному скануванні встановлюють екстравазацію радіоізотопа з збиральної системи нирок. Діагноз зазвичай встановлюють за допомогою цистографії і ретроградної або антеградной пієлографії. Чрескожное стентування забезпечує тимчасовий контроль закінчення сечі. Як правило, потрібне хірургічне відновлення мочеточнико-міхура анастомозу. Якщо закінчення сечі викликано значним некрозом сечоводу, показана піелоуретеростомія з використанням сечоводу реципієнта.
Обструкція сечоводу після трансплантації нирки спостерігається менш ніж у 5% пацієнтів. Характерна причина - ішемія сечоводу, яка призводить до утворення фіброзу і стриктури. Симптоматика зазвичай відсутня, діагноз, як правило, встановлюють під час вивчення підвищеного рівня креатиніну сироватки. При УЗД виявляють розширення ниркових чашок. Черезшкірна антеградная пієлографія вказує місце обструкції, зазвичай область мочеточнико-міхура анастомозу. Стентування з балонної дилатацією стриктури антеградним або ретроградним доступом приносить успіх більш ніж у 50% хворих. Якщо стриктури досягають значної довжини або рецидивують, зазвичай показана піелоуретеростомія з мочеточником реципієнта.
Лімфоцеле після трансплантації
Лімфоцеле, скупчення лімфи між нижнім полюсом трансплантованою нирки і сечовим міхуром, виявляють з частотою 1-18%. Пошкодження клубових лімфатичних судин або судин воріт нирки припускають в якості причини формування подібних скупчень. У більшості випадків лімфоцеле протікає безсимптомно і виявляється при рутинному УЗД. Лікування проводять лише при вираженій клінічній картині. Лімфоцеле може порушити функції нирок при здавленні сечовий збиральної системи і викликати гидронефроз. Чрескожное зовнішнє дренування забезпечує тимчасову декомпресію, проте часто спостерігаються рецидиви. Радикальне лікування здійснюється шляхом внутрішнього дренування, при якому створюють сполучення між лімфоцеле і порожниною очеревини. Внутрішній дренаж може бути створений лапароскопически. Оскільки ознаки більшості технічних ускладнень трансплантації нирки діагностують за допомогою УЗД і дуплексного сканування, цей метод став першочерговим дослідженням, використовуваним для оцінки посттрансплантаційного дисфункції нирок.