Sevryukov F.A. Sorokin D.A. Karpuhin I.V. Puchkin A.B. Semenychev D.V. Kochkin A.D.
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) - широко поширене захворювання чоловіків середнього та похилого віку [1]. Основним радикальним методом лікування ДГПЗ є оперативний. У сучасній урології в оперативному лікуванні ДГПЗ застосовується трансуретральна резекція (ТУР) і її модифікації, чреспузирная і позаділонная аденомектомія.
Сьогодні відкрита аденомектомія виконується при великих (понад 100 см3) обсягах гиперплазированной передміхурової залози, а також при поєднанні ДГПЗ з великим дивертикулом сечового міхура, наявністю каменів у сечовому міхурі і неможливістю виконання цістолітотріпсіі, а також при наявності полурігідних фаллоендопротезов. І хоча відкрита операція дає найкращі результати щодо параметрів сечовипускання і скарг пацієнтів, значна кількість (до 21%) ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень змушує все частіше переглядати показання до її виконання.
ТУР передміхурової залози є загальновизнаним стандартом оперативного лікування ДГПЗ, що пояснюється високою ефективністю даної методики в позбавленні від инфравезикальной обструкції і пов'язаної з нею симптоматики, меншою, в порівнянні з відкритою операцією травматичностью втручання, можливістю повторення без значного підвищення ризику для хворого, більш коротким періодом реабілітації [2]. Однак ряд ускладнень ТУР і, перш за все, кровотеча під час і після операції (виникає у 0,9-10% пацієнтів), а також синдром водної інтоксикації організму - ТУР синдром (0,1-1% пацієнтів) - ініціювали пошук альтернативних технологій лікування ДГПЗ [3].
З метою зниження кількості ускладнень розробляються різні нові методи лікування, такі як інтерстиціальна лазерна терапія, голчаста абляція, мікрохвильова терапія, вапоризация, роторезекція, лазерна резекція і енуклеація, що дозволяють в більшості випадків уникнути відкритої операції і, не змінюючи принципів і основ лікування, досягти того ж результату. Проте, тільки при ТУР досягається одномоментне радикальне видалення патологічної тканини з досить високою швидкістю. І логічно, що подальший розвиток ендоскопічних втручань було направлено на подолання її недоліків, побічних ефектів, зменшення кількості інтраопераційних ускладнень і розширення показань до оперативного лікування соматично обтяжених пацієнтів шляхом створення нового напрямку - біполярної електрохірургії.
Нове покоління генераторів забезпечує кращий гемостаз і дбайливе ставлення до тканин за рахунок більш досконалого механізму зворотного зв'язку і розрахунку параметрів струму, що подається на активний електрод, а застосування в якості іригаційної рідини електропровідних сольових розчинів теоретично усуває ТУР-синдром. Принципова відмінність біполярного від монополярного електричного впливу полягає в тому, що при ньому струм не проходить через весь організм хворого, а обмежується петлею і повертається через внутрішній тубус. При цьому не відбувається витоку електричного струму, тому не має місце ненавмисний опік тканин, немає ризику впливу електричного струму на водій ритму. За рахунок утворення плазмової дуги виходить тонкий і делікатний зріз, не відбувається утворення нагару на електроді.
Трансуретральная енуклеація передміхурової залози біполярної петлею - TransUrethral Enucleation with Bipolar (TUEB) є одним з нових методів в спектрі біполярних ендоскопічних технологій, що дозволяють видаляти аденому великих розмірів. Суть методу зводиться до «холодного» вилущування гиперплазированной тканини в межах хірургічної капсули передміхурової залози, що дозволяє коагулировать судини на «протягом», тим самим знижуючи ризик інтраопераційного кровотечі [4, 5].
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Техніка TUEB розвивалася з метою здійснення інструментального методу лікування, який гарантував можливість уникнути ТУР-синдрому при використанні сольового розчину в якості промивної рідини, зменшення кровотечі при енуклеації та отримання найбільш повного ефекту від лікування [6,7]. Для виконання маніпуляції використовується спеціальний електрод для TUEB, що складається з штовхача, розташованого на петлі електрода для біполярної трансуретральної резекції в фізіологічному розчині (TURis) системи фірми Olympus і звичайного петлевого біполярного електрода (рисунок 1). Штовхач використовується для енуклеації тканини, петлевий електрод для розтину і коагуляції тканини. Високочастотний генератор (UES-40) використовується для чистої різання при потужності 280-320W і коагуляції при потужності 80-120W.
- Використовуючи звичайний петельний електрод для TURis. створюється круговий надріз в області шийки сечового міхура і навколо насіннєвого горбка з проксимальної боку
- Використовуючи стандартну техніку петельной резекції заліза поділяється на три блоки (праві, ліві та середній), для чого проводиться резекція тканини на 12, 5 і 7 годинах умовного циферблату. Якщо середня частка не виражена - аденоматозний вузол розділяється на дві частки, проводячи резекцію тканини на 12 і 6 годинах умовного циферблату (рисунок 2)
- Змінюється електрод для TURis на електрод для TUEB. Від оголеною області хірургічної капсули навколо насіннєвого горбка виконується диссекція в проксимальному напрямку до шийки сечового міхура середньої і бічних часткою передміхурової залози У процесі диссекции також відбувається коагуляція і гемостаз судин. Енуклеація передміхурової залози виконується тим легше, чим більший об'єм передміхурової залози (рисунок 3).
- Подрібнення енуклійованої тканини проводиться петлею для TURis великого розміру або морцеллятора
РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ
Оцінку методу TUEB ми проводили за якісними і кількісними показниками безпосередньо оперативного втручання, найближчого післяопераційного періоду і результатами ретроспективного обстеження оперованих хворих. Тривалість оперативного втручання склала від 60 до 210 хв. (В середньому 119 хв.). Обсяг резецированной тканини - від 80 до 250 см (в середньому 122 см3).
Найбільш грізним ускладненням раннього післяопераційного періоду є кровотеча. Тампонада сечового міхура, як екстрене стан, вимагає прийняття екстрених заходів по звільненню сечового міхура і адекватної роботи іригаційної системи. Триваюче, незважаючи на проведену консервативну терапію, кровотеча в залежності від ступеня вираженості стає показанням до екстреного втручання, що посилює і подовжує післяопераційне відновлення хворого, загострює супутні захворювання, яких, з огляду на вік хворих, найчастіше за все кілька. У ряді випадків це несе безпосередню загрозу життю пацієнта. У 5 (2,3%) з 211 оперованих хворих в ранньому післяопераційному періоді спостерігалися кровотечі, що зажадали оперативного втручання: 4-м пацієнтам виконана РЕТУР з коагуляцією судин, що кровоточать, одному хворому - цистотомія з накладенням гемостатического шва. Четверо даних пацієнтів виписані зі стаціонару, у них відновилося самостійне сечовипускання. Причиною смерті одного пацієнта став гострий інфаркт міокарда.
Основним критерієм ефективності TUEB ми вважаємо відновлення адекватного, самостійного сечовипускання. Час дренування уретральним катетером в післяопераційному періоді склало в середньому 3 дні (від 1 до 6 днів). Причому з накопиченням досвіду більш раннє видалення катетера стає переважним, що є одним з факторів профілактики інфекційно-запальних ускладнень [1, 3, 8].
З інфекційних ускладнень після будь-яких ендоуретральних втручань найбільш часто все урологи стикаються з гострим уретритом, простатитом і епідидиміту [1, 3, 8]. Не можна не відзначити той факт, що з моменту початку виконання TUEB ми жодного разу не спостерігали гострого епідидиміту під час перебування хворого в стаціонарі. У більш пізньому періоді, на 17-23 добу після операції з гострим епідидиміту госпіталізовані троє пацієнтів. Хворих з епізодом гострого уретриту, купірувати антибактеріальною терапією і видаленням уретрального катетера, в наших спостереженнях було двоє (0,95%). У них після видалення уретрального катетера відновилося самостійне сечовипускання. Дизурия по оцінці пацієнтів була мінімальною. Інконтиненція в ранньому післяопераційному періоді після видалення уретрального катетера спостерігалася у 7 (3,3%) пацієнтів, вона самостійно купировалась до моменту виписки зі стаціонару.
Тривалість перебування хворого в стаціонарі склала в середньому 7 днів (5-14 днів). Середній післяопераційний ліжко-день - 5,3.
Результатом проведеного оперативного лікування стало значуще поліпшення основних показників, що характеризують якість сечовипускання при порівняно невеликій кількості ускладнень. Контрольне обстеження, подібне передопераційного, виконували через 1 міс. після операції. Максимальна швидкість потоку сечі (Qmax) склала в середньому 19,7 мл / сек (від 15,6 до 28 мл / сек). Середній результат оцінки скарг хворого за системою IPSS склав 2,5, якості життя - 0,9 бала, середня кількість залишкової сечі при трансабдоминальном УЗД - не більше 30 мл.
Трансуретральная енуклеація передміхурової залози (TUEB) - новий метод біполярної ендоскопічної хірургії, є ефективним і відносно безпечним оперативним втручанням, що дозволяє видаляти тканину ДГПЗ великих обсягів. TUEB може виступати як альтернатива відкритої аденомектоміі, але, в порівнянні з нею, супроводжується меншою кількістю ускладнень, швидше відбувається активація хворого, значно коротше терміни перебування в стаціонарі. Даний спосіб лікування ДГПЗ великих розмірів в перспективі повинен зайняти лідируючу позицію щодо відкритої аденомектоміі і ТУР. Передбачається широке поширення цього методу як стандартної операційної техніки майбутнього.
Ключові слова: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, біполярна трансуретральная енуклеація передміхурової залози (TUEB), чреспузирная аденомектомія.
Keywords: benign prostatic hyperplasia, transurethral enucleation with bipolar (TUEB), transvesical adenomectomy.