травма зубів
Пошкодження зубів у дітей є досить поширеною типовою травмою при падінні на обличчя, при ударі особою про тверді предмети або при ударі твердим предметом по обличчю. Найбільш часто травмуються верхні різці, потім нижні різці, рідко - премоляри (4, 5 зуби) і моляри (6, 7, 8 зуби).
Найбільш частий вид травм - вивихи тимчасових зубів, скол коронок (без розтину порожнини зуба) і вивих постійних зубів. Перелом коренів зубів зустрічається рідко (молочних - практично не зустрічається).
Класифікація травм зубів:
2. Травматична дистопія зуба (неповний вивих):
по вертикалі (вбитий вивих);
3. Втрата зуба (повний вивих, екстракція).
4. Порушення цілісності зуба:
перелом кореня (косою, поздовжній, поперечний).
5. Комбінована травма.
Забій зуба - це механічна дія на зуб без пошкодження його цілісності. При ударі зуба можливо крововилив в пульпу внаслідок розриву судинно-нервового пучка. Прикус при цьому практично ніколи не змінюється.
клінічна картина
Безпосередньо після травми і протягом деякого часу після неї дитина може скаржитися на незначний біль в зубі при накусиваніі.
При огляді може виявлятися незначна рухливість травмованого зуба в одному напрямку, хвороблива перкусія (постукування), ніяких змін навколишніх тканин і зуба не відзначається. Хірургічне лікування в такому випадку не показано.
Стан пульпи в подальшому необхідно оцінювати за даними електроодонтодіагностики (ЕОД) з огляду на, тимчасові це або постійні зуби, постійні зі сформованим або з несформованим коренем. ЕОД проводиться через 1, 3 і 6 місяців після травми в умовах поліклініки. Якщо з часом простежується зростання показників ЕОД, що свідчить про загибель пульпи, необхідно проводити ендодонтичне лікування - депульпірування зуба з його пломбуванням і пломбуванням його каналу, якщо зуб постійний).
Забій зуба слід відрізняти від:
а) неповної травматичної дістопіі (в такому випадку рухливість зуба можлива в кількох напрямках, на рентгенограмі - розширення періодонтальної щілини):
б) перелому кореня (рентгенологічна картина характеризується порушенням його цілісності):
в) внутріпульпарной гранульоми, при якій рожеве забарвлення коронки зуба спостерігається на одній з його поверхонь.
Лікування забиття зуба полягає в забезпеченні спокою, виключення його з прикусу, дотримання механічно щадить дієти. При необхідності проводиться протизапальне лікування.
Якщо клінічно і за даними ЕОД визначається загибель пульпи в постійних зубах, слід провести її видалення і пломбування каналу, а в тимчасових, в залежності від стану кореня, - лікування або видалення зуба.
В результаті удару зуба можливі різні наслідки:
відновлення функції пульпи;
розвиток посттравматичного періодонтиту;
розвиток радикулярної кісти;
припинення формування кореня в постійному або тимчасовому зубі.
Травматична дистопія зуба (вивих)
У загальноприйнятому розумінні слово «вивих» означає стійке зміщення суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі їх фізіологічної рухливості, що викликає порушення функції суглоба. Зуб і його з'єднання з лункою не утворюють суглоб, бо відсутні компоненти суглоба: суглобові поверхні, суглобова порожнина і синовіальна рідина, тому і не може бути його вивиху. Виходячи з анатомічних взаємовідносин зуба і лунки, слід говорити про його травматичної дістопіі. Поняття «вивих зуба» тут є умовним, як і вивих ока, кришталика, сухожилля, нерва, яєчка, проте це поняття міцно прижилося в медичній практиці і лексиконі.
Травматична дистопія (неповний вивих) зуба - це зміщення зуба щодо лунки за рахунок розриву або розтягнення періодонтальних зв'язок і травмування коренем зуба стінок лунки. При цьому відбувається зміна положення зуба в одному з трьох напрямків: по вертикалі (вихід або занурення його в кісткову тканину альвеолярного відростка; поворот навколо поздовжньої осі), по сагітталі (зміщення в передньо-задньому напрямку), по трансверзалі (бічний зсув, в сторону сусідніх зубів).
На наявність рухомого зуба, зміна його положення (збільшення висоти; поворот зуба; зміщення коронки назовні або всередину), зміни прикусу після травми.
клінічна картина
Травматична дистопія зуба характеризується підвищеною його рухливістю, зміною звичайного положення. При виході зуба з лунки його ріжучий край виступає над оклюзійною площиною (площиною змикання зубів) - над ріжучим краєм інших зубів. При травматичному повороті зуба він може приймати положення під кутом навколо поздовжньої осі. В результаті таких переміщень зубів зазвичай порушується прикус. При цьому нижня щелепа часто набуває вимушене положення, так як дитина зміщується т її в становище, при якому вивихнутий зуб не контактує з протистояли йому зубом на інший щелепи. Крім цього, відзначається біль в зубі при накусиваніі. Часто це супроводжується набряком тканин губи, ясен, іноді може бути невелика кровотеча з періодонтальної щілини, що свідчить про травму судинно-нервового пучка. При травматичної дістопіі зуба пучок часто розтягується, але не рветься, тобто пульпа функціонує. Перкусія травмованого зуба болюча. На рентгенограмі визначається розширення періодонтальної щілини (рівномірне або нерівномірне).
При вбитому вивиху (занурення зуба в кісткову тканину альвеолярного відростка) може бути набряк губи. У порожнині рота - набряк ясен, кровотеча з них; зуба на місці немає або видно частина його коронки зі зменшенням її висоти у порівнянні з такою у сусідніх зубів. Перкусія травмованого зуба болюча. Іноді при пальпації альвеолярного відростка під яснами можна виявити частину коронки зуба. У разі неясності діагнозу і труднощі його встановлення при огляді проводять рентгенографію альвеолярного відростка в травмованій ділянці. На рентгенограмі - різальний край коронки травмованого зуба верхньої щелепи розташований вище (на нижній щелепі - нижче) сусідніх зубів. Простежуються ділянки нормальної періодонтальної щілини і тінь кореня без неї (в місці вбивання). Якщо сила удару була великою і зуб вийшов за межі лунки, то його можна виявити в щелепи, верхньощелепної пазусі або в м'яких тканинах.
Диференціальна діагностика проводиться з: переломом альвеолярного відростка; положенням зубів при Діастеми (трьома) в період формування прикусу; переміщенням зуба при хворобах пародонту; аномалією положення зуба; переломом коронки.
При травматичної дістопіі постійного зуба зі зміщенням під місцевою або загальною (в залежності від обсягу травми, віку і поведінки дитини) анестезією зміщений зуб встановлюється в правильне положення (репозиція) і фіксується (іммобілізація).
Фіксація може здійснюватися за допомогою:
дротяних лігатур, які фіксують зуб до сусідніх зубах;
дротяних лігатур на металевій шині-скоби (яка фіксується до сусідніх 2-4 зубах, а до неї - вивихнутий зуб);
шини-капи (з швидкотвердіючої пластмаси), що фіксує травмований і сусідні 2-3 зуба;
шини з пломбувального матеріалу і т. д.
Вибір матеріалу залежить від характеру і обсягу травми, від того, який це зуб, від ступеня прорізування сусідніх зубів, від віку дитини.
Вивихнуті молочні зуби репозиції і іммобілізації практично не підлягають і зазвичай видаляються. Винятком є вбитий вивих, при якому зуб необхідно залишити на місці, так як в подальшому його зростання може продовжитися з відновленням положення зуба (у віці до 2 років). При відсутності відновлення положення зуба показана консультація ортодонта на предмет необходмости відновлення положення зуба або, що частіше, - видалення. Однак якщо в результаті вбитому вивиху молочного зуба виникло посттравматичний запалення (періодонтит), зуб однозначно підлягає видаленню. Дефект, що залишився після видалення зуба можна замістити функціонально-косметичних знімним протезом на час, поки не прорізатиметься постійний зуб.
При вбитому вивиху постійного зуба він також, як правило, залишається на місці (якщо його зміщення в межах альвеолярного відростка). Надалі показана консультація ортодонта для вирішення питання про відновлення положення зуба.
В подальшому дитина повинна знаходитися під наглядом ортодонта (для запобігання деформацій зубного ряду) і стоматолога-терапевта, який проводить контрольну ЕОД травмованого зуба для виявлення можливої загибелі пульпи або змін в тканинах періодонта. Якщо показники ЕОД свідчать про загибель пульпи, то необхідно провести її видалення і пломбування каналу зуба.
Неповний вивих зуба може призводити до пошкодження судинно-нервового пучка цього зуба; розвитку періодонтиту і періоститу, припинення формування кореня в постійному або тимчасовому зубі; зрощенню зуба із залишками періодонта в неправильному положенні; дефектів і деформацій зубного ряду.
Повний вивих зуба
При такому виді травми зуб повністю втрачає зв'язок з лункою і м'якими тканинами (відбувається розрив тканин періодонта, кругової зв'язки, судинно-нервового пучка). Найчастіше під час травми вивіхівается центральні верхні різці.
Типові скарги на біль в ділянці травмованого альвеолярного відростка, набряк губи, на кровотечу з області травми і на відсутність зуба. Іноді пацієнти приносять вивихнутий зуб з собою.
клінічна картина
При огляді ділянки пошкодження виявляється відсутність зуба, може бути помірна кровотеча з лунки, можливо пошкодження м'яких тканин альвеолярного відростка.
На рентгенівських знімках відзначається відсутність зуба як в лунці, так і в навколишніх тканинах.
Необхідно упевнитися, що це не вбитий вивих і не перелом зуба в області кореня.
При повному вивиху здійснюють реплантації зуба (постійні зуби зі сформованим хоча б на половину довжини коренем). У всіх інших випадках реплантації не проводиться, а через 1-2 місяці здійснюють заміщення відсутнього зуба протезом. Питання реплантації молочного зуба зі сформованим і не почало розсмоктуватися коренем - спірне і складний, тому що надійність фіксації зуба сильно залежить від стану сусідніх зубів.
Етапи реплантації такі: під місцевим або загальним знеболенням проводиться ретельний кюретаж лунки - забирається згусток, дрібні уламки кістки, сторонні тіла, проводиться обробка лунки антисептиками і обов'язково викликають кровотечу зі стінок лунки (тобто лунка не повинна бути «сухий»). Надалі лікар обирає лікувальну тактику щодо пульпи вивихнутого зуба. Орієнтовний термін, що минув від моменту втрати зуба до його реплантації, коли можна обійтися без пломбування каналу, - 6-12 годин. Досвід свідчить, що в ці терміни пульпа не гине. При віддаленій реплантації, коли з моменту травми пройшло більше 12 годин, проводять видалення пульпи і пломбування каналу зуба. Потім зуб поміщають в лунку і фіксують.
Обов'язково проводиться протизапальна (антибактеріальна) терапія. Особливе значення в процесі приживлення зуба має дотримання гігієни порожнини рота.
Можливими наслідками повного вивиху зуба при відсутності лікування може бути виникнення запальних процесів м'яких тканин і кістки; дефект зубного ряду.
Перелом коронки зуба (скол)
Розрізняють відкол емалі, відкол коронки в межах дентину, скол всієї коронки.
При сколе емалі зуба і коронки в межах дентину діти скаржаться тільки на наявність дефекту коронки зуба, пульпа частіше не уражається. При переломі зуба в межах дентину або всієї коронки скарги на біль при прийомі гарячої або холодної їжі або на гострий край, що дряпає мову або слизову губи або щоки.
клінічна картина
Відзначається порушення цілісності коронки зуба в межах емалі та дентину (іноді з розкриттям порожнини зуба) або майже повна відсутність коронки. Підвищена рухливість зуба спостерігається рідко або може бути в незначній мірі. Іноді буває болючою перкусія. На рентгенограмі визначається дефект коронки в межах емалі та дентину, над пульповой камерою є шар дентину (при непошкодженій порожнини зуба) або він відсутній (при відкритій порожнини зуба).
При переломі коронки в межах емалі (сколюванні) проводиться шліфування гострих країв і покриття поверхні фторлаком або іншим ремінералізує засобом, зубу забезпечується спокій шляхом «виключення» його з прикусу. В подальшому дефект коронки зуба усувають пломбувальні матеріали.
При сколюванні коронки зуба в межах емалі та дентину без розкриття пульпарной камери на місце відколу накладають захисну пломбу і запобіжну коронку. Через 1-2 тижні, коли сформується достатня кількість нового дентину, після проведення контрольної ЕОД здійснюється відновлення коронки пломбувальні матеріали.
При переломах коронки зуба з розкриттям пульпарної камери, якщо після травми минуло 24 години, проводиться видалення пульпи з наступним пломбуванням каналу і усуненням дефекту коронки зуба. Якщо травма зуба була отримана не пізніше 24 годин від моменту звернення, можливо зберегти пульпу із захистом коронки зуба і подальшим усуненням дефекту пломбувальні матеріали. Діти з переломом коронки зуба знаходяться на диспансерному спостереженні до повного формування кореня зуба.
При повному переломі коронки зуба проводиться пломбування каналу і в подальшому проводиться відновлення коронки штифтовим зубом в разі постійного зуба зі сформованим або сформованим на дві третини коренем або без штифта пломбувальні матеріали.
Перелом кореня зуба
Як правило, частіше ламаються коріння постійних різців. Переломи коренів молочних зубів спостерігаються дуже рідко, що обумовлено особливостями анатомії молочного зуба і альвеолярного відростка у молодших дітей.
Перелом кореня постійного зуба буває косим, поздовжнім, осколкових і комбінованим.
Дитина зазвичай скаржиться на біль при накусиваніі, рухливість зуба, набряк ясен в області травмованого зуба.
Клінічна картина при переломах кореня зуба бідна і залежить від рівня перелому, ступеня зміщення відламків, пошкодження пульпи. Може бути незначна рухливість, хворобливі перкусія і натискання на зуб.
Остаточний діагноз встановлюється після прицільного рентгенівського знімка зуба. На рентгенограмі визначається місце перелому кореня зуба.
У переважній більшості випадків при переломі кореня молочного зуба зуб підлягає видаленню.
При переломі верхівки кореня у постійного зуба і подальшому виникненні періодонтиту верхівка кореня підлягає видаленню після пломбування каналу і ліквідації запальних явищ. Якщо ж запалення немає, то верхівку не видаляють.
При переломі кореня постійного зуба в середній його частині, якщо пульпа загинула, канал пломбують і виготовляють штифтову коронку. У тих випадках, коли пульпа не гине, зубу забезпечується спокій шляхом виключення його з прикусу. Протягом наступних 6 місяців дитина знаходиться під наглядом стоматолога-терапевта, який здійснює контроль ЕОД зуба і при необхідності проводить його лікування.
Поздовжній (вертикальний) перелом зуба, як і осколковий, - абсолютне показання до видалення зуба.
комбінована травма
Характеризується поєднанням декількох видів пошкоджень зубів:
зміщення зуба в двох або декількох напрямках при вивиху;
вивих зуба з переломом коронки;
вивих зуба з переломом кореня;
вколоченний вивих зуба з переломом коронки;
вколоченний вивих зуба з переломом кореня;
повний вивих зуба в поєднанні з переломом коронки або кореня його і т. д.
Лікування здійснюється в залежності від виду травми.