Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - закриття просвіту основного стовбура або гілок легеневої артерії емболом (тромбом), що приводить до різкого зниження кровотоку в легенях. У цій статті ми розглянемо симптоми тромбоемболії легеневої артерії і основні ознаки тромбоемболії легеневої артерії у людини.
Причини тромбоемболії легеневої артерії
Симптом тромбоемболії легеневої артерії виникає з частотою 1 випадок на 100 000 населення в рік. Вона займає третє місце серед причин смертності від захворювань серцево-судинної системи (після ІХС та інсульту).
Основні причини тромбоемболії легеневої артерії
Найбільш часта причина тромбоемболії легеневої артерії - ознака відриву тромбу тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, особливо подвздошнобедренних.
Тромбоемболія легеневої артерії обумовлює наступні симптоми:
- Збільшення судинного легеневого опору (внаслідок судинної обструкції).
- Погіршення газообміну (в результаті зменшення площі дихальної поверхні).
- Альвеолярна гіпервентиляція (внаслідок стимуляції рецепторів).
- Збільшення опору повітроносних шляхів (в результаті бронхоконстрикции).
- Зменшення еластичності легеневої тканини (через крововилив в тканину легенів і зменшення вмісту сурфактанту).
Гемодинамічні ознаки при тромбоемболії легеневої артерії залежать від кількості та розміру закупорених судин:
- При масивної тромбоемболії основного стовбура виникає симптом гострої правошлуночкової недостатності (гостре легеневе серце), зазвичай призводить до летального результату.
- При тромбоемболії гілок легеневої артерії в результаті ознак збільшення опору легеневих судин наростає напруга стінки правого шлуночка, приводячи до його дисфункції та дилатації. При цьому зменшується викид з правого шлуночка, в ньому збільшується кінцеве діастолічний тиск (гостра правошлуночкова недостатність). Це призводить до зменшення надходження крові в лівий шлуночок. Через високий кінцевого діастолічного тиску в правому шлуночку міжшлуночкової перегородки прогинається в сторону лівого шлуночка, додатково зменшуючи його обсяг. Виникає симптом артеріальної гіпотензії. В результаті гіпотензії може виникати ішемія міокарда лівого шлуночка. Ішемія міокарда правого шлуночка може бути наслідком здавлення гілок правої вінцевої артерії.
- При незначній тромбоемболії вираженого порушення функції правого шлуночка не відбувається і АТ може бути нормальним. При наявності ознак вихідної гіпертрофії правого шлуночка ударний обсяг серця зазвичай не зменшується і виникає тільки виражена легенева гіпертензія. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії може привести до інфаркту легенів.
Ознаки тромбоемболії легеневої артерії
Симптоматика ТЕЛА залежить від обсягу виключених з кровотоку легеневих судин. Ознаки її численні і різноманітні, в зв'язку з чим ТЕЛА називають "великої маскувальниця".
- При масивної тромбоемболії виникають такі симптоми як задишка, виражена артеріальна гіпотензія, втрата свідомості, ціаноз, іноді болі в грудній клітці (в зв'язку з поразкою плеври). Характерно розширення шийних вен, збільшення печінки. У більшості випадків при відсутності екстреної допомоги масивна тромбоемболія призводить до летального результату.
- В інших випадках ознаками тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) можуть бути задишка, біль в грудній клітці, що підсилюється при диханні, кашель, кровохаркання (при інфаркті легені), артеріальна гіпотензія, тахікардія, пітливість. У хворих можуть прослуховуватися вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври. Через кілька днів може з'явитися субфебрильна лихоманка.
Симптоми тромбоемболії легеневої артерії
Симптоми тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) неспецифічні. Нерідко є невідповідність між розмірами ембола (і відповідно діаметром закупореного судини) і клінічними ознаками - незначна задишка при значних розмірах ембола і сильні болі в грудній клітці при невеликих тромбах.
У ряді випадків тромбоемболія гілок легеневої артерії залишається нерозпізнаною або помилково діагностується пневмонія або інфаркт міокарда. У цих випадках збереження тромбів в просвіті судин призводить до збільшення легеневого судинного опору і підвищення тиску в легеневій артерії (розвивається так звана хронічна тромбоемболічна легенева гшертензія). На перший план в таких випадках виходить ознака задишки при фізичному навантаженні, а також швидка стомлюваність і слабкість. Потім розвивається правошлуночкова недостатність з її основними симптомами - набряками ніг, збільшенням печінки. При обстеженні в таких випадках іноді вислуховують систолічний шум над легеневими полями (наслідок стенозу однієї з гілок легеневої артерії). У ряді випадків тромби самостійно лизируются, що призводить до зникнення клінічних проявів.
Діагностика тромбоемболії легеневої артерії
Лабораторна діагностика тромбоемболії легеневої артерії
У більшості випадків картина крові без патологічних змін. До найбільш сучасним і специфічним біохімічним ознаками ТЕЛА відносять збільшення концентрації плазмового d-димера більше 500 нг / мл. Газовий склад крові при тромбоемболії легеневий артерій характеризується гипоксемией і гипокапнией. При виникненні інфаркт-пневмонії з'являються запальні зміни в крові.
ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії
Класичними змінами ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії вважають такі:
- Глибокі зубці S в I відведенні і патологічні зубці Q в III відведенні (синдром SiQm) - P-pulmonale.
- Неповна або повна блокада правої ніжки пучка Хиса (порушення проведення по правому шлуночку).
- Інверсія зубців Т в правих грудних відведеннях (результат ішемії правого шлуночка).
- Фібриляція передсердь.
- Відхилення електричної осі серця більш ніж на 90 °.
- Зміни ЕКГ при ТЕЛА не є специфічними і використовуються тільки для виключення інфаркту міокарда.
Рентгенологічне дослідження ознаках тромбоемболії легенів
Рентгенологічне дослідження застосовують переважно для проведення диференціальної діагностики - виключення симптому первинно виникла пневмонії, пневмотораксу, переломів ребер, пухлин. При ТЕЛА ренттенологіческі можна виявити ознаки: високе стояння купола діафрагми на боці ураження, ателектази, плевральнийвипіт, інфільтрат (звичайно він розташований субплеврально або має конусоподібну форму з вершиною, зверненої до воріт легень), обрив ходу судини (симптом "ампутації"), локальне зменшення легеневої васкуляризації (симптом Вестермарка), повнокров'я коренів легких. Можливо вибухне стовбура легеневої артерії.
Ехокардіографія при тромбоемболії легеневої артерії
При тромбоемболії легеневої артерії можна виявити ознаки дилатації правого шлуночка, гіпокінез стінки правого шлуночка, вибухне міжшлуночкової перегородки в бік лівого шлуночка, ознаки легеневої гіпертензії.
УЗД периферичних вен при тромбоемболії легеневої артерії
У ряді випадків допомагає виявити джерело тромбоемболії. Характерною ознакою вважають неспаденіе вени при натисканні на неї ультразвуковим датчиком (в просвіті вени знаходиться тромб).
Сцинтиграфия легких при тромбоемболії легеневої артерії
Метод високоінформатівен. Дефект перфузії вказує на відсутність або зменшення кровотоку через оклюзії судини тромбом. Нормальна сцінтіграмм легких дозволяє з точністю до 90% виключити тромбоемболію легеневих артерій.
Ангіопульмонографія при тромбоемболії легеневої артерії
Ангіопульмонографія - "золотий стандарт" при діагностиці тромбоемболії легеневої артерії, оскільки дозволяє точно визначити локалізацію і розміри тромбу. Критеріями достовірного діагнозу вважають симптом раптового обриву гілки легеневої артерії і контури тромбу, критеріями ймовірного діагнозу - різке звуження гілки легеневої артерії і повільне вимивання контрастної речовини.