Рекомендації Європейського кардіологічного товариства та Американської колегії кардіологів /
Американської асоціації серця по лікуванню гострого інфаркту міокарда,
в сукупності з рекомендаціями Комітету експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів з діагностики та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда,
сформованих на підставі анамнезу ефективності та безпеки використання діагностичних і терапевтичних методів [1,2].
Згідно з рекомендаціями ЕКО, показанням до тромболітичної терапії є наявність на ЕКГ підйомів сегмента ST або блокади ніжки пучка Гіса у хворих, що надійшли в перші 12 години після появи симптомів.
Однак при збереженні болю і зазначених вище змін на ЕКГ вважають, що тромболітична терапія може бути проведена і в більш пізні терміни (до 24 год після появи симптомів - втручання класу II b).
У рекомендаціях АКК / ААС відзначено, що підйом сегмента ST повинен перевищувати 0,1 мВ і необхідна присутність цих змін не менше, ніж в двох суміжних відведеннях ЕКГ.
Під блокадою ніжки пучка Гіса частіше мають на увазі знову виникла або імовірно знову виникла повну блокаду лівої ніжки пучка Гіса, що утрудняє інтерпретацію ЕКГ.
Оскільки дані про ефективність тромболітичної терапії у хворих старше 75 років обмежені, для них це втручання віднесено до класу Ia.
Згідно з рекомендаціями Всеросійського наукового товариства кардіологів введення тромболітиків виправдано в ті ж терміни при ЕКГ ознаках істинного заднього ІМ (високі зубці R у правих прекордіальних відведеннях і депресія сегмента ST в відведеннях V1-V4 з направленим вгору зубцем T).
Крім того, в рекомендаціях АКК / ААС підкреслено, що при реєстрації систолічного артеріального тиску вище 180 мм рт.ст. і / або діастолічного АТ вище 110 мм рт.ст. у хворих з високим ризиком несприятливого результату захворювання тромболітична терапія є втручанням класу IIb, в той час як у хворих з низьким ризиком її слід вважати абсолютно противопоказанной. До початку лікування необхідно знизити артеріальний тиск, проте немає доказів, що ймовірність геморагічного інсульту від цього зменшується. При відсутності зазначених змін на ЕКГ і в випадках, коли після появи симптомів захворювання минуло більше доби, тромболітична терапія в даний час не рахується доцільною.
До абсолютних протипоказань експерти ЕКО відносять:
- важку травму,
- хірургічне втручання або травму голови в попередні 3 міс,
- шлунково-кишкова кровотеча в попередній місяць,
- інсульт,
- геморагічний інсульт в анамнезі,
- будь-іншому інсульті в попередній рік,
- внутрішньочерепний новоутворення,
- активне внутрішня кровотеча або геморагічний діатез (за винятком менструального),
- підозра на аневризму аорти.
- зміна структури мозкових судин, наприклад, артеріовенозна мальформація, артеріальні аневризми.
До відносних протипоказань відносять:
- минуще порушення мозкового кровообігу (ТІА) в попередні 6 міс,
- пункцію судин, що не піддаються притиснення,
- недавнє лікування сітківки лазером,
- травма (включаючи травму голови),
- велике хірургічне втручання або внутрішня кровотеча в попередні 3 тижні,
- важка неконтрольована артеріальна гіпертензія при надходженні (більш 180/110 мм рт.ст.),
- хронічна важка гіпертензія в анамнезі.
- деменція, будь-яка внутрішньочерепна патологія, яка не є абсолютним протипоказанням,
- травматична або тривала (більше 10 хв) серцево-легенева реанімація,
- схильність до кровотеч,
- використання непрямих антикоагулянтів в терапевтичній дозі (МНО дорівнює чи перевищує 2),
- пункція судин, які чинять спротив притиснення,
- вагітність,
- активна виразкова хвороба,
- для стрептокінази - введення стрептокінази, в тому числі модифікованої, більше 5 діб тому чи відома алергія на неї;
(!) Підкреслюється, що цукровий діабет не є протипоказанням до тромболітичної терапії, навіть при наявності ретинопатії.
Експерти ЕКО підкреслюють, що профілактичне введення стероїдних гормонів всім хворим для попередження гіпотонії і алергічних реакцій не показано. При появі гіпотонії рекомендують тимчасово припинити інфузію тромболітики, підняти ноги хворого. Рідко потрібне застосування атропіну або заповнення внутрішньосудинного об'єму.
Тромболітичні препарати. схеми лікування
3. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. by Braunwald E. Philadelphia, W.B.Saunders Company, pp. 1184-285.