Туберкульоз статевих органів у чоловіків
Хворі на туберкульоз статевих органів складають 1,5-2,5% урологічних хворих і 30-50% чоловіків з туберкульозом сечової системи [Резник Б. М. 1972]. Туберкульоз зовнішніх статевих органів зустрічається у кожного четвертого або п'ятого хворого із захворюваннями органів мошонки.
Згідно з результатами розтинів, туберкульоз статевої системи виявляють приблизно у 0,4% померлих і 5-10% чоловіків, які померли від туберкульозу. Поразки статевої системи у чоловіків і жінок зустрічаються практично з однаковою частотою, але у чоловіків значно частіше (у 50%) відзначається їх поєднання з туберкульозом нирок [Резник Б. М. 1972] в зв'язку з анатомічними особливостями сечостатевої системи ( «сечостатевої перехрещення» в задній уретрі).
Вік хворих коливається в межах від 20 до 50 років, але в останні роки туберкульоз статевої системи став частіше з'являтися в осіб більш старшого віку. У дітей ця патологія зустрічається вкрай рідко. Клінічні спостереження підтверджують велику частоту ураження туберкульозом зовнішніх статевих органів, але в даний час у зв'язку з удосконаленням методики і збільшенням повноти обстеження стали частіше діагностувати туберкульоз внутрішніх статевих залоз.
Етіологія, патогенез, патологічна анатомія. Збудник захворювання - мікобактерії туберкульозу. Шляхи їх проникнення в статеву систему різні, але основним є гематогенний. Екзогенний, лімфатичний, контактний (перехід з сусідніх органів) шляхи поширення інфекції можливі, хоча переконливих клінічних даних, що підтверджують це, немає.
Особливе значення надають уріногенний шляху проникнення туберкульозної інфекції з сечової системи в статеву. Розвиток туберкульозного процесу визначається властивостями збудника, імунобіологічних станом організму, попередньою терапією, місцевими факторами ризику (травма статевих органів, конгестівних стану, статеві надмірності, попередні захворювання і т. П.). У зв'язку з цим можливе різне поєднання ексудативних, альтеративних і продуктивних тканинних реакцій.
Гістологічна картина при туберкульозі статевих органів принципово не відрізняється від такої при туберкульозі інших органів. Для туберкульозу зовнішніх статевих органів (придаток яєчка, яєчко, сім'явивіднупротоку) характерна схильність до гнійного розплавлення і казеозному переродження виникли туберкульозних фокусів з утворенням порожнин розпаду (каверн).
Процес завжди спочатку виникає в придатку, часто локалізуючись в хвостовому відділі, яєчко і сім'явивіднупротоку уражаються вдруге. При переважно продуктивних формах туберкульозних епідидимітів виявляють рясне розростання сполучної тканини (при гістологічному дослідженні специфічні зміни можуть бути відсутні).
Туберкульозний процес у внутрішніх статевих органах (передміхурова залоза і насінні бульбашки) характеризується менш вираженою схильністю до ексудативним реакцій тканини, але при цьому нерідко виявляють альтеративні зміни у вигляді казеозно-кавернозних вогнищ з елементами фібротизації.
Як зазначалося вище, єдиної клінічної класифікації туберкульозу сечостатевої системи не існує, але при формулюванні діагнозу враховують локалізацію процесу (придаток яєчка, яєчко, сім'явивіднупротоку, передміхурова залоза, насінні бульбашки, сечовипускальний канал, статевий член), фазу процесу, бацилярних.
Клінічна картина. Хворі на туберкульоз статевої системи скаржаться на болі, зміни зовнішніх статевих органів (припухлість, почервоніння шкіри, наявність свища мошонки або промежини, поява виразки на голівці статевого члена), дизурії, порушення статевої функції (зниження статевої потенції, болісний оргазм, зменшення об'єму еякуляту, домішка крові або гною в спермі, безпліддя).
У більшості хворих відзначаються тупий біль, що локалізуються в мошонці, промежині, поперекової області, у х / з пацієнтів - гострі болі, відповідні гострій формі туберкульозного епідидиміту. Часто хворі на туберкульоз передміхурової залози і насінних бульбашок відзначають відчуття тяжкості в задньому проході, тенезми і труднощі при дефекації, посилення болю при статевих зносинах в момент еякуляції.
При туберкульозі зовнішніх статевих органів виділяють дві основні клінічні форми:
- гостра форма (до 30% хворих) характеризується сильними болями, що раптово з'являється вираженою припухлістю придатка яєчка, почервонінням шкіри мошонки на тлі високої температури тіла (38-40 ° С), ознобу, поганого загального самопочуття і нагадує неспецифічний (банальний) епідидиміт, але після зникнення гострих явищ (протягом 5-7 днів) пальпується дуже щільний придаток, що не відповідає динаміці перебігу неспецифічного епідидиміту;
- хронічній формі (до 70%) властиві повільне, мляве початок і перебіг захворювання з нормальною або субфебрильною температурою тіла, незначні тягнуть болі, помірне почервоніння шкіри мошонки, а нерідко зміни в придатку виявляються випадковою знахідкою при проходженні медичної комісії. Придатки яєчок щільні, горбисті, нерівномірної консистенції, нерідко спаяні з шкірою мошонки або ускладнені свищом, що походить із придатка.
Якщо гостра форма підступна через схожість з неспецифічним епідидиміту, то хронічна - внаслідок слабкої вираженості симптомів є причиною пізньої обіговості хворих до лікаря, який в свою чергу не приділяє йому належної уваги. Разом з тим хронічна форма туберкульозного епідидиміту частіше зустрічається у хворих, у яких є ураження тазових статевих залоз і органів сечової системи.
Дані огляду та пальпації статевих органів відіграють значну роль при встановленні діагнозу. Виявляються при пальпації зміни сім'явивідної протоки виражаються в його рівномірному або «четкообразном» утолщении (патогномонічний ознака туберкульозу).
Пальцеве ректальне дослідження дозволяє виявити дифузне ущільнення передміхурової залози, наявність вузлів в її бічних частинах, ділянки розм'якшення, відповідні каверні; насінні бульбашки при пальпації горбисті, хворобливі, збільшені в обсязі, а м'яка консистенція підтверджує їх казеозної переродження. У більшості випадків ураження зовнішніх статевих органів і тазових статевих залоз локалізуються на одній стороні.
Останнім часом відзначаються такі особливості перебігу туберкульозу статевої системи у чоловіків. захворювання виникає в осіб більш старшого віку; частіше спостерігається гостра форма туберкульозного епідидиміту; рідше зустрічаються такі раніше характерні для туберкульозу симптоми, як свищі, горбистість і тотальне ураження придатка яєчка, четкообразность сім'явивідної протоки; зважаючи зміненого патоморфоза клінічний діагноз не завжди підтверджується гістологічним заключенням (відсутні специфічні зміни при продуктивних формах епідидимітів).
Ускладненням туберкульозу статевої системи є безпліддя.
Діагностика, диференціальна діагностика. Діагностика туберкульозу статевих органів у чоловіків передбачає фтізіоуро- логічну настороженість лікаря, знання особливостей клінічного перебігу захворювання, облік анамнестичних даних і правильну інтерпретацію результатів комплексного обстеження.
Хворим на туберкульоз статевих органів необхідно провести весь комплекс лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та радіоізотопних досліджень, які використовуються в діагностиці туберкульозу сечової системи, доповнивши його клінічним і бактеріологічним дослідженням еякулята »секрету передміхурової залози, гнійних виділень свищів, матеріалу, отриманого при біопсії і операції, геніто- і уретроцістопростатографіей.
При дослідженні еякуляту виявляють зменшення його обсягу, кількості сперматозоїдів (аж до їх зникнення), зниження їх рухливості, збільшення деформованих форм, гемо- та піоспермія. На генітограммах виявляють різні деформації насіннєвих пухирців, четкообразние сім'явивіднупротоку, затікання контрастної речовини в порожнині передміхурової залози і придатка яєчка.
Диференціальну діагностику частіше доводиться проводити з неспецифічними запальними і онкологічними захворюваннями статевих органів.
Зазвичай при неспецифічному епідидиміті відзначаються гладка поверхня придатка, чітка межа між ним і яєчком, відсутність спаяності зі шкірою мошонки, рідкісне виникнення свищів. Уретрит при туберкульозі зустрічається рідко, що є одним з диференційно-діагностичних ознак. Проведення різних провокаційних тестів, в тому числі туберкулінового, з подальшим дослідженням виділень із сечовивідного каналу, сечі, еякуляту, секрету передміхурової залози відіграє важливу роль в диференціальної діагностики.
Для гонореї характерні уретрит, ураження головки придатка, позитивна реакція Борде-Жангу (реакція зв'язування комплементу); виявлення гонококів в сечі, еякуляті, секреті передміхурової залози, позитивні результати провокації гоновакціной.
При сифілісі частіше виникає орхіт, придаток яєчка залишається інтактним, рідко уражаються передміхурова залоза і насінні бульбашки.
Бруцельоз має характерну клінічну картину, ускладнюється орхитом, придаток яєчка і сім'явивіднупротоку не змінені. Знаходження бруцелл в водяночной рідини і позитивні серологічні реакції уточнюють діагноз.
У диференціальної діагностики туберкульозу та онкологічних захворювань статевих органів враховують такі моменти: відносна доброякісність пухлин придатка яєчка (рак зустрічається рідко) і висока злоякісність пухлин яєчка (до 95%).
При семіноме яєчка відзначаються интактность придатка і сім'явивідної протоки, відсутність змін в передміхуровій залозі. Аденома передміхурової залози частіше зустрічається в літньому віці. При диференціації з саркомою і раком передміхурової залози необхідно враховувати той факт, що при туберкульозі рідко зустрічається ізольоване ураження цього органу.
У важких випадках диференціальної діагностики пухлин тазових статевих залоз можуть бути використані біопсія і вазовезікулографія. При туберкульозі статевого члена виразки розташовуються поблизу зовнішнього отвору сечовипускального каналу, при раку - в області вінцевої борозни; при туберкульозі відзначається торпідний перебіг виразок з втратою тканин, при раку - новоутворення тканини. Вирішальне значення в уточненні діагнозу мають результати гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при біопсії.
Лікування. При туберкульозі тазових статевих залоз обмежуються проведенням специфічної консервативної терапії (за винятком рідкісних випадків абсцедирования).
При туберкульозі зовнішніх статевих органів основним методом лікування залишається хірургічний, однак застосування специфічних препаратів дозволило знизити хірургічну активність до 50% і вплинути на характер і обсяг оперативних втручань. Види операцій: кавернотомія придатка яєчка і яєчка, резекція придатка яєчка, епідідімектомія з резекцією яєчка, орхіектомія, кастрація, вазорезекція, операції на сім'явиносних шляхах.
Санаторно-курортне лікування проводять в спеціалізованих санаторіях для хворих на туберкульоз сечостатевої системи.
Прогноз. Прогноз щодо життя хворих на туберкульоз статевої системи сприятливий. При двосторонньому ураженні придатків в більшості випадків відзначається безпліддя. Інвалідизація настає лише у хворих з важкими формами урогенітального туберкульозу.
Профілактика. Активне виявлення хворих на туберкульоз статевої системи проводить фтізіуролог протитуберкульозного диспансеру спільно з лікарями загальної лікувальної мережі серед осіб з групи підвищеного ризику, до яких відносяться:
- хворі на хронічні орхоепідідіміта, особливо двосторонніми, з частими загостреннями, освітою зрощень органів мошонки з її покривами і свищів;
- хворі з хронічними простатитами, особливо при їх поєднанні з ураженням органів мошонки і ускладнених імпотенцією, безпліддям, утворенням каменів в передміхуровій залозі;
- пацієнти з рубцевими ураженнями сечівника нетравматичної і негонорейний етіології;
- хворі з хронічними запальними і рубцевими процесами в області промежини, ускладненими свищами;
- хворі з так званими нейрогенними формами імпотенції і нетримання сечі, у яких не відзначається належного ефекту від тривало лікування.
Після консультації фтізіоуролога проводять детальне обстеження цих хворих в спеціалізованому стаціонарі.