Укуси тварин і комах - один з найбільш частих видів травми у дітей. Частоту укусів комах зі зрозумілих причин встановити практично неможливо. Що ж стосується укусів собак, то в Америці на їх частку припадає приблизно 500 000 травм на рік. Від 6000 до 8000 пацієнтів звертаються щорічно з приводу укусів змій. Часто при укусах проблему представляють не тільки і не стільки самі по собі рани від укусів, скільки наслідки впливу отрути, вторинна інфекція і небезпека сказу.
Кожен лікар, який лікує забруднені рани, повинен бути насторожений щодо правця. Бактеріологічна контамінація більшості ран від укусів і широка поширеність збудника правця (Clostridium telani) вимагають, щоб лікування даного виду травми включало в себе профілактику правця.
При чистих ранах з невеликим ушкодженням тканин і ранньому зверненні (безпосередньо після укусу) за медичною допомогою ризик захворювання на правець дуже малий. У тих же випадках, коли є забруднена рана, нежиттєздатні тканини або пацієнт пізно (більше, ніж через 24 години після травми) звернувся до лікаря, ризик зараження правцем найбільший. Крім небезпеки, пов'язаної безпосередньо з видом рани, велике значення має характер попередньої імунізації хворого.
Достатню імунний захист від правця мають, як правило, діти, які отримали протягом першого року життя 3-кратну вакцинацію проти кашлюку, дифтерії та правця (КДС) з проміжком між щепленнями в 2 міс, потім - ревакцинацію через рік після закінченої вакцинації і через 4 -5 років, т. е. перед тим, як дитина йде в школу. В подальшому профілактика правця здійснюється шляхом ревакцинації кожні 10 років.
Пацієнт з низьким ризиком раневого зараження і неповної анамнестически вакцинацією або відсутністю відомостей про щеплення повинен отримати дозу правцевого анатоксину [діти до 6 років - діфтсрійно-правцевого (ДО анатоксину].
Імунізація завершується наступним введенням двох лоз анатоксину. Дитині з високим ризиком раневого зараження і неповної або невідомої вакцинацією необхідно ввести дозу правцевого або ДС анатоксину і 250-500 міжнародних одиниць (ME) правцевого імуноглобуліну. Глобулін і анатоксин повинні бути введені в різні місця, щоб уникнути їх нейтралізації один одним. Потім імунізація завершується за схемою.
Хворий, який отримав раніше повну вакцинацію і через 10 років ревакцинацію, досить добре імунізований проти правця, незалежно від тяжкості травми. Проте, якщо рана високий ступінь забруднення і прешла більше 5 років після ревакцинації, повинна бути введена 1 доза анатоксину, а якщо при цьому з моменту травми минуло більше 24 год, слід додати 250 500 ME імуноглобуліну.
Дитина, який був повністю вакцинована, але не отримав ревакцинацію через 10 років, за наявності рани з низьким ризиком зараження повинен отримати одну дозу анатоксину, а при високому ризику рановий контамінації - одну дозу анатоксину і 250-500 ME імуноглобуліну.
Укуси собак і сказ
Укуси собак. Центрами контролю захворюваності (ЦКЗ) встановлено, що частота укусів собак в США становить на рік 200 на 100 000 населення. Вивчення цього показника в західному Техасі показало в 6 разів більшу цифру. Близько 40% укусів відзначаються у дітей у віці від 5 до 14 років. Хоча частота укусів собак дуже велика, летальні випадки рідкісні і обумовлені в основному кровотечею. Жоден з легальних випадків не був пов'язаний зі сказом.
Обробка рани і місцеве лікування. При укусі собакою рану обробляють так само, як будь-яку іншу забруднену рану. При локалізації її в косметично важливій галузі тканини повинні бути по можливості збережені, проте явно нежиттєздатні слід видалити. Краї невеликих (по типу колотих) ран кінцівок і незначущих в косметичному відношенні ділянок тіла січуть і рану залишають відкритою. Клаптеві і рвані рани обробляють таким же чином і рясно промивають водним або фізіологічним розчином з милом. Склади, що містять амоній (Zephiran), в даний час не рекомендується застосовувати для цих цілей, бо вони не мають переваг перед простими мильними розчинами.
Профілактика правця повинна бути проведена відповідно анамнезу щодо щеплень та ступеня забрудненості рани. Флора порожнини рота у собак містить безліч бактерій, включаючи зазвичай стрептококи, стафілококи, актиноміцети, різні види Pasleurclla, грамнегативнібактерії і деякі анаеробні мікроорганізми. Пеніцилін або цефалотин впливають на більшість з перерахованих збудників, однак краще застосовувати амоксицилін у поєднанні з Аугментином в зв'язку з їх дією на Pasteurella multocida і золотистий стафілокок. Раіи, отримані при укусах собак, слід ревізувати повторно через 24- 48 год після травми для того, щоб не пропустити приєднання інфекції.
Сказ. Найбільшу небезпеку при укусах собак представляє можливість зараження сказом. Близько 80% укусів, в результаті яких розвивається сказ у домашніх тварин, - це укуси собак. Однак повідомлення про сказ у домашніх собак стали стрімко зменшуватися з введенням обов'язкової вакцинації домашніх тварин. Хоча реальна небезпека зараження сказом від домашніх тварин невелика, рішення про те, чи слід проводити відповідне лікування чи ні, повинно бути прийнято дуже швидко. Лікування сказу є профілактичним, і для того, щоб воно було ефективним, починати його необхідно якомога раніше, бо смертність від сказу надзвичайно висока.
Питання про антирабічний лікуванні має вирішуватися в залежності від характеру травми, виду тварини, а також з урахуванням факторів ризику. Вірус сказу знаходиться у тварин в слині, а тому загроза цього захворювання існує тільки в тому випадку, коли рана забруднена слиною.
Якщо тварина була імунізовані за всіма правилами, ризик для потерпілого дуже невеликий. Лікування в такому випадку не слід починати, але за твариною необхідно встановити спостереження. При відсутності відомостей про вакцинацію собаки її спостерігають щонайменше 10 днів. Якщо протягом цього терміну тварина залишається здоровим, то спостереження може бути припинено, бо пізніше небезпеки захворювання на сказ вже практично не існує. Якщо покусала собаку з тих чи інших причин умертвляют, то її мозок повинен бути досліджений методом флуоресцентних антитіл. Тому спосіб знищення тварини не повинен зачепити мозок.
Якщо метод антитіл дає негативні результати, лікування потерпілого можна не проводити або припинити, якщо воно було вже розпочато. Корисно знати, які види диких тварин є джерелом сказу в даному регіоні. ЦКЗ можуть уявити таку інформацію. У США не було зареєстровано випадків сказу людини від укусів кроликів, білок, морських свинок, бурундуків, мишей.
Тому укуси перерахованих тварин не вимагають профілактики сказу. Носіями і передавачами вірусу серед диких тварин нерідко є скунси (вонючки), лисиці, койоти (лугові вовки), єноти, собаки, кішки і кажани. Відповідно їх укуси більш часто вимагають антирабічного лікування.
У скажених тварин відзначається зміна ходи, рясна салівація, невластиве даному виду агресивна поведінка. Раптове неспровоковане напад на людину зазвичай спокійного тваринного повинно викликати у лікаря підозру на можливість сказу. Однак ретельний збір анамнезу і делікатний опитування показують, що більшість укусів собак, як правило, спровоковані і є проявом природних агресивних захисних інстинктів. Відповідно подібна поведінка в таких ситуаціях має розглядатися як нормальне.
Необхідно враховувати й інші фактори ризику. Гак, зараження сказом більш характерно саме для дитячого віку. Крім того, рани в рясно іннервірусмих областях або близькі по локалізації до центральної нервової системи (ЦНС) частіше є осередком для розвитку сказу, завдяки швидкому пересуванню вірусу по нервових шляхах. В цьому відношенні особливо небезпечні ропи голови і шиї. Важливо враховувати і характер рани, бо чим більше тканин піддалося деструкції при укусі, тим вище шанси на зараження.
Будь хворий, який має два або більше з наступних чотирьох найбільш важливих факторів ризику, повинен негайно почати отримувати лікування дли профілактики сказу:
1. Вік менше 10 років.
2. Рани голови і шиї.
3. Глибокі рани.
4. Укуси тваринами, відомостей про вакцинацію яких немає або вони недостовірні і сумнівні.
У ситуації високого ризику зараження сказом кращі результати дає одночасно проводиться як активна, так і пасивна імунізація. Препаратів кінської сироватки слід віддати перевагу виготовлені з людської сироватки. Активна імунізація проводиться людської діплоідноклеточной вакциною (ЧДКВ). Згідно зі схемою, прийнятої в США, 1 мл вакцини вводиться вн / м на 0, 3, 7, 14 і 28-й дні. В європейських країнах застосовується ще і 6-я доза. Обов'язковий внутрішньом'язово шлях введення, переважно - в дельтоподібний м'яз.
У 25% пацієнтів виникає місцева реакція на ін'єкцію. Легкі загальні симптоми (нудота, нездужання, м'язові болі) відзначаються у 20% дітей. Описана і важка неврологічна реакція, зокрема синдром Гійепа-Барре (гострий первинний ідіопатичний полирадикулоневрит), проте це надзвичайно рідкісне ускладнення. Серед тих пацієнтів, які пізніше отримують реіммунізацію, у 6% відзначається реакція іммунокомплекси, але без небезпечних для життя проявів.
Реіммунізацію проводити не рекомендується, за винятком випадків повторних укусів, а також тих пацієнтів, які постійно, в силу своєї професії, контактують з тваринами, потенційно що можуть захворіти на сказ.
Пасивна імунізація здійснюється людським рабічного імуноглобуліном (ЧРІГ), що вводиться в той же час, що і ЧДКВ. Тільки в тому випадку, коли пацієнт був раніше вакцинована, ЧРІГ можна не застосовувати, а використовувати дві дози вакцини на 0 і 3-й дні. ЧРІГ краще кінської антирабічної сироватки (АРС), гак як він дає найменшу кількість реакцій і ускладнень. ЧРІГ застосовується в дозі 20 ME на кг маси тіла (40 МО / кг АРС). Половиною цієї дози обколюють рана, що залишився кількість вводиться вн / м в іншому місці. ЧРІГ і ЧДКВ не повинні вводитися в один і той же місце. Кожен препарат може використовуватися без іншого, якщо один з них відсутній, але в будь-якому випадку лікування необхідно починати якомога швидше.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер