- гострі стрес-виразки шлунково-кишкового тракту;
- гострий нецукровий діабет;
- імунологічні ускладнення і ін.
Найбільш частим і раннім ускладненням черепно-мозкової травми є посттравматичний менінгіт.
посттравматичний менінгіт
Посттравматичний менінгіт буває первинним і вторинним. При первинному менінгіті патогенна флора проникає в мозкові оболонки безпосередньо в момент травми. Вторинний менінгіт розвивається внаслідок поширення запального процесу із зони енцефаліту, з пошкоджених придаткових пазух носа, інших джерел інфекції гематогенним шляхом.
Розвиток менінгіту в гострому періоді ЧМТ може спостерігатися на 1 - 2-е або 8 - 9-ту добу. При черепно-мозковій травмі на тлі субарахноїдального крововиливу, загального важкого стану потерпілого підвищується температура тіла до фебрильних цифр. Посилюється головний біль, виникає або поновлюється блювота, наростає психомоторне збудження, тахікардія, гіперестезія. Хворий займає в ліжку характерне положення «лягавою собаки». Найчастіше це вимушене положення на боці з приведеними до живота ногами і закинутою назад головою. Оболонкові симптоми різко виражені.
- серозно-гнійні менінгіти - 400 - 600 клітин в 1 мкл;
- гнійні менінгіти - число клітин перевищує 1000 в 1 мкл.
Для правильної інтерпретації даних лікворологіческіх досліджень необхідно знати їх норму (рис. 74).
Мал. 74.Нормальние властивості і склад спинномозкової рідини
Лікування посттравматичного менінгіту комплексне, що включає в себе такі основні напрямки:
- стимуляція власного і створення пасивного імунітету;
Провідним напрямком є проведення раціональної й адекватної антибактеріальної терапії. При цьому обов'язково повинні бути враховані:
1) чутливість патогенної мікрофлори;
2) індивідуальна переносимість пацієнтом обраного антибіотика;
3) можливий шлях введення антибіотика;
4) фармакодинамика, фармакокінетика конкретного антибіотика для адекватного підбору кратності введення та добової дози.
рокого спектра, що надають бактерицидну дію як на грампозитивну, так і на грамнегативну флору. При цьому не слід починати відразу ж з призначення антибіотиків резерву, препаратів IV - V покоління. Після того як буде отримана інформація про чутливість мікрофлори, слід призначати найбільш підходящі антибіотики, але знову ж таки в поєднанні.
Хоча останнім часом безліч публікацій заперечують явні переваги ендолюмбального введення антибіотиків в порівнянні з внутрішньом'язовим і внутрішньовенним, ми вважаємо все ж виправданими щоденні пункції з виведенням ліквору і введенням антибіотиків.
При пункції виводиться близько 10 мл ліквору (при відсутності протипоказань) і вводиться розчин антибіотика. Важливо дотримуватися дозу препарату, що вводиться ендолюмбально (табл. 8).
Дози антибіотиків і способи їх введення (по Б. А. Самотокін, Ю. Н. Подколзина, 1980)
На етапі кваліфікованої допомоги інтракаротідное і внутрішньошлуночковий введення антибіотиків важко виконати, однак знати про такі способи лікування потрібно.
У комплексній терапії менінгіту обов'язковим є застосування сульфаніламідних препаратів (бісептол тощо.). Тривале застосування антибіотиків вимагає застосування протигрибкових препаратів (ністатин, леворин).
Дегідратаційних терапія із застосуванням фуросеміду (лазиксу), осмотичних діуретиків (гіпертонічні розчини), онкодіуретіков (одногруппная плазма, альбумін) проводиться під контролем рівня ЦВТ, ВЧД, осмолярності плазми до тих пір, поки ликворное тиск не буде встановлено на рівні 100 - 120 мм вод . ст. Паралельно проводиться внутрішньовенне введення рідини (глюкоза, реополіглюкін, білкові і жирові препарати, вітаміни) в обсязі 2 - 2,5 л з позитивним добовим діурезом.
У таких хворих важливим компонентом в лікуванні є імунотерапія. З метою створення пасивного імунітету вводиться щодня протягом 7 діб. внутрішньом'язово антистафілококовий гамма-глобулін по 6 - 8 доз, антистафілококовий плазма внутрішньовенно.
Фізіотерапевтичне лікування передбачає застосування ультрафіолетового опромінення ран голови, крові. За свідченнями застосовуються екстракорпоральних методів детоксикації (гемосорбція, плазмосорбція, плазмоферез).
По змозі пацієнта приймати їжу - повноцінне висококалорійне харчування, при наявності бульбарних розладів або глибокого пригнічення свідомості - зондове годування.
Неінфекційні ускладнення черепно-мозкової травми в гострому періоді
До неінфекційних ускладнень відносяться: зовнішня кровотеча, крововтрата, шок, освіту лікворних свищів із закінченням ліквору, набряк і набухання мозку, ішемічні розлади мозку, розходження швів, гостре пролабирование головного мозку. Неінфекційні ускладнення при ЧМТ спостерігаються приблизно у 7 - 9% постраждалих.
Лизис судинних тромбів, аррозія судин в рані можуть призвести до кровотечі як до зовнішнього, так і внутрішньочерепному з формуванням внутрішньочерепних гематом. При цьому наголошується просочування рани кров'ю, гіпохромна анемія. В результаті підвищення внутрішньочерепного тиску з'являються ознаки здавлення і дислокації мозку.
Зовнішня кровотеча зупиняється перев'язкою, коагуляцією судин, що кровоточать. Внутрішньочерепні гематоми видаляються, проводиться ретельний гемостаз, встановлюється припливно-відпливна промивна система. Операція проводиться щадяще, але радикальна за обсягом.
Шок при ізольованій черепно-мозковій травмі буває рідко. Однак множинні поранення голови, що супроводжуються кровотечею, можуть викликати шок. Слід зазначити, що основну роль у виникненні шоку грає крововтрата.
Ознаками шоку при ЧМТ буде його прояв на тлі порушеної свідомості: тиск може бути нормальним, тахікардія відносна. У хворих визначається зниження пульсового тиску, подовження часу «блідої плями», олігурія, зниження ОЦК, ЦВТ.
При виведенні хворих з ЧМТ з шоку використовуються сольові гіпертонічні розчини в поєднанні з декстранами, заповнюється крововтрата і ОЦК. При цьому обов'язково призначення дегидратирующих засобів.
Профілактика і лікування ранніх ускладнень при черепно-мозковій травмі
Ускладнення при ЧМТ значною мірою обтяжують перебіг ранового процесу, впливають на терміни та результати лікування постраждалих. З метою профілактики та купірування ранніх ускладнень в мозку і його оболонках застосовуються різні методи лікування.
Проблема первинної хірургічної обробки відкритою ЧМТ зводиться до вирішення, як правило, основних питань: показаннями, термінів, техніці і місці первинної операції (трепанації черепа), які зумовлюють подальший перебіг ранового процесу і обумовлюють одужання хворого. В умовах мирного часу постраждалих необхідно доставляти в лікарні, мають хорошу хірургічну і анестезиолого-реанімаційну служби. При відсутності нейрохірурга в лікарні його необхідно викликати.
Необгрунтовано підвищена хірургічна активність хірургів районних і міських лікарень за відсутності належних умов у них, достатнього рентгенівського обладнання, оснащення відповідним інструментарієм, можливості тривалої госпіталізації і спостереження фахівців призводить до високого відсотку ранніх ускладнень після первинних хірургічних втручань, виконаних на етапах кваліфікованої допомоги.
Що ж робити з тими хворими, у яких рана нагноившейся, де стався прорив інфекції? Спробувати чи купірувати гнійний процес або провести обробку черепно-мозкової рани, незважаючи на інфекцію в рані, щоб прибрати джерело нагноєння? Для цього використовується постійне промивання мозкової рани за допомогою різних припливів-систем з поліхлорвінілових трубок як з профілактичною, так і з лікувальною метою. Хорошим ефектом володіють подвійні поліхлорвінілові трубки без створення вакууму, одна з яких по одноразової системі для переливання крові промиває рану мозку, інша - виводить з рани згустки крові, детрит і ін. Охолоджена рідина (фурацилін, фізіологічний розчин + антибіотики і ферменти) як біологічний препарат призводить до швидкого очищення раневого каналу і більш гладкому післяопераційному перебігу.
Системи для промивання ран виконують функцію очищення рани і можуть контролювати ВЧД. При необхідності створити підвищений тиск в рані (релапс мозку, небезпека кровотечі) «коліно» для відливу підноситься на 20 - 30 см над головним кінцем ліжка. Цим прийомом досягається наявність постійного певної кількості розчину в порожнині рани. Поступове опускання трубок призводить до зниження тиску рідини в рані. У хворих з підвищенням ВЧД «коліно» для промивання встановлюється на рівні голови, при необхідності на 5 - 10 см вище або нижче.
Кількість влитий і вилитої промивної рідини повинна бути однаковим. Промивні розчини (фізіологічний розчин, фурацилін, антибіотики та ін.) Необхідно відводити в закриті системи. Дренажні трубки доцільно висновок не через рану, а через контрапертури. Це попереджає інфікування ран по трубках. Перфузія проводиться зі швидкістю 4 - 6 мл / хв.
Крім цього вводяться антибіотики внутрішньом'язово, внутрішньовенно, ендолюмбально у великих дозах. Доцільно застосовувати антибіотики широкого спектру, а також після визначення чутливості мікрофлори. При місцевому лікуванні гнійних ран використовують пов'язку з сорбентами (гранульований або волокнистий вугілля, альгипор, коламонг) і протеолітичними ферментами з метою фізичного очищення рани.
Ці препарати завдяки своїй велику гігроскопічність добре дренують рану, сприяють її очищенню, а в поєднанні з протеолітичними ферментами та антибіотиками пригнічують мікрофлору рани, сприяють звільненню від некротичних мас, згустків крові і мозкового детриту. Особливо показано застосування такої пов'язки при гнійних ранах.
Лікворея. За даними літератури, частота травматичної ликвореи коливається від 5 до 10%. Формування фістули, що повідомляє порожнину черепа з зовнішнім середовищем, створює загрозу розвитку гнійно-септичних ускладнень. Найбільш часто ликворея виникає при переломах основи черепа в області гратчастої пластинки, лобних пазух, очниць, пірамід скроневих кісток, що супроводжуються порушенням цілісності ТМО. Лікворея може бути явною і прихованою. При явній лікворі хворий або лікар відзначає виділення прозорої рідини із зовнішніх слухових проходів або носових ходів. Для диференціальної діагностики між банальним нежитем і ликвореей застосовується проба «носової хустки». Змочений ликвором хустку після висихання залишається м'яким, а просочений виділенням слизової носа стає жорстким.
В діагностиці назальних і вушних лікворних свищів застосовують рино- і отоскопію. Таким чином, можлива візуальна діагностика локалізації зовнішніх фістул. Для верифікації внутрішніх фістул застосовується краніографія, томографія, пневмоцістернографія, вентрикулографія. Однак це вже доля спеціалізованих стаціонарів. А в гострому періоді, на етапі ЦРЛ, лікування ліквореї консервативне. Воно полягає в обмеженні прийнятої рідини і солі, надання голові хворого піднесеного положення, дегідратації, розвантажувальних люмбальних пункціях з введенням по 10 - 20 мл повітря і неодмінної застосуванні антибіотиків.
Лікування ліквореї у віддаленому періоді хірургічне.