Інтраопераційні ускладнення, що виникають безпосередньо при виконанні оперативного втручання, поділяються на 2 групи.
- Ускладнення, що з'являються на етапі накладення пневмоперитонеума і / або введення троакара.
- Ускладнення, пов'язані з діагностичними та лікувальними маніпуляціями в процесі оперативного втручання.
Виникнення ускладнень першої групи вже на початку операції в ряді випадків призводить до конверсії. Ці ускладнення, як правило, обумовлені або попаданням повітря в тканини черевної стінки, або пошкодженням судин троакара.
Екстраперітонеального інсуффляція газів з розвитком підшкірної або предбрюшінной емфіземи виникає з частотою від 0,43 до 2% [355] внаслідок нагнітання газів через голку Вереша або троакар в тканини передньої черевної стінки, або в результаті неповної десуффляціі в кінці операції. Як правило, вона оточує місце введення троакара, хоча може поширюватися як в каудальному, так і в цефаліческую напрямку, що залежить від обсягу введених газів. Інсуффляція газів предбрюшинная або в товщу клітковини великого сальника (пневмооментум) призводить до деформації очеревини, зменшення вільного простору, що перешкоджає нормальному огляду черевної порожнини. Зазвичай гази з тканин розсмоктуються самостійно, рідко приводячи до порушень серцевої діяльності і дихання.
Пошкодження судин передньої черевної стінки відносяться до одного з найбільш часто зустрічаються ускладнень цієї групи і складають, за даними літератури, від 0,14 до 2,5% [234]. Як правило, це ускладнення є результатом технічних помилок, аномалій розташування судин і / або їх патологічних змін, таких як варикозне розширення і т. Д. Воно розпізнається по зовнішньому або внутрішньому кровотечі, нерідко інтенсивному. Для усунення названого ускладнення можуть бути використані будь-які методи гемостазу. Найбільш часто застосовується діатермокоагуляція або прошивання судини. Іноді використовується спеціальна техніка прошивання скорняжной голкою або перев'язка судини з невеликого розрізу.
Уникнути подібного ускладнення допомагає пункція в проекції білої лінії живота при введенні першого (оптичного) троакара, а установка "робочих" троакаров може бути виконана під візуальним контролем за допомогою трансиллюминации передньої черевної стінки лапароскопом з черевної порожнини.
Основними причинами їх виникнення можуть бути порушення правил введення інструментів і основних вимог підготовки пацієнтів до лапароскопічним операціям. Найчастіше не встановлюється назогастральний зонд, а при операціях на нижньому поверсі черевної порожнини - сечовий катетер.
Нерідко поранення порожнистих і паренхіматозних органів відбувається внаслідок їх патологічних змін, таких як гепатомегалія, парез кишечника, спайковий процес черевної порожнини в результаті перенесених хірургічних втручань або специфічних інфекційних захворювань (туберкульоз, хламідіоз).
При своєчасній діагностиці цього ускладнення показана екстрена лапаротомія, ревізія черевної порожнини і усунення виявлених пошкоджень. Однак, якщо хірург має достатній досвід, то при невеликому пораненні він може спробувати ліквідувати ускладнення за допомогою лапароскопічної техніки.
Пошкодження великих заочеревинних судин є важким ускладненням лапароскопії, що призводить до летального результату, за даними різних джерел, в 10-56% випадків, а частота їх виникнення коливається від 0,03 до 0,4% [10]. Нерідко ушкодження судин поєднуються з газової емболії.
Діагностика ускладнень такого роду, як правило, не представляє труднощів і розпізнається по масивному внутрішньочеревної кровотечі і різкого зниження артеріального тиску. У ряді випадків спостерігається пульсуюче надходження крові назовні через троакар або голку Вереша і наростаюча гематома в корені брижі тонкої кишки.
При підозрі на поранення великої судини слід, не змінюючи положення троакара і стилета, негайно виконати лапаротомію. Залишений в просвіті судини інструмент не тільки допомагає орієнтуватися в топографії пошкодження, а й кілька перешкоджає інтенсивному кровотечі.
Закінчуючи огляд ускладнень цього етапу лапароскопії, необхідно підкреслити, що при дотриманні правил накладення пневмоперитонеума з використанням специфічних проб (крапельної, шприцевий, апаратної та ін.), Точного вибору місць введення троакара і забезпечення адекватної релаксації м'язів передньої черевної стінки більшості пошкоджень можна уникнути. У разі високу прогностичну ймовірності пошкодження внутрішніх органів, особливо при наявності рубців, перевагу слід віддавати відкритої лапароскопії з введенням першого троакара через лапаротомную отвір довжиною 15-20 мм.
Ускладнення, пов'язані з діагностичними та лікувальними маніпуляціями в процесі оперативного втручання, за даними літератури, складають від 0,7 до 7%.
Пошкодження великих судин вимагають накладення судинного шва. В інших випадках при чіткої ідентифікації джерела кровотечі допускається використання клипирования і коагуляції.
Кровотеча з брижеечкі червоподібного відростка вважається серйозним ускладненням лапароскопічної апендектомії, яке в період освоєння лапароскопічної техніки виникає в середньому в 2% випадків і є основною причиною переходу на традиційну апендектомія. З набуттям досвіду в більшості випадків з кровотечею вдається впоратися лапароскопічним шляхом.
Кровотеч з магістральних судин при лапароскопічних операціях на товстій кишці допомагає уникнути їх анатомічна препаровка, лігування судин брижі у її заснування і ретельна обробка їх доступними засобами (кліпування, лігатурний спосіб, судинний ендостеплер).
Пошкодження нижніх епігастральній судин і судин сім'яного канатика при розрізі очеревини і препаровке пахової області специфічні для лапароскопічної герніопластики. Крім того, можливі пошкодження зовнішньої клубової, огинаючої гілки глибокої клубової і запирательной артерій. Ці ускладнення найбільш серйозні при цій операції. Всі судини в даній області можуть бути кліпіровани, за винятком зовнішньої клубової артерії, для відновлення якої необхідна конверсія.
При виконанні лапароскопічних операцій на шлунку і стравоході для профілактики кровотечі всі основні судини, що підлягають перетинанню, необхідно надійно обробити. При сероміотоміі іноді виникає кровотеча з підслизового шару, для зупинки якого потрібна ретельна коагуляція. Особливу обережність слід дотримуватися при маніпуляціях поблизу нижнього полюса селезінки у зв'язку з небезпекою її пошкодження.
Пошкодження внутрішніх органів на етапі діагностичних і лікувальних маніпуляцій - ускладнення, нерідко виникає при лапароскопії. Як правило, воно пов'язане з використанням високочастотних електрокоагуляторів (в основному монополярних) і недотриманням основних правил їх застосування. Пошкодження внутрішніх органів в ендохірургіі можуть відбутися або в зоні ендоскопічного огляду, або поза нею. Пошкодження в зоні огляду частіше пов'язані з дефектами хірургічної техніки, рідше - із змінами нормальної анатомії органів, що підвищують ризик електрохірургічних поразок. Причинами пошкоджень поза зоною огляду є порушення ізоляції ендохірургіческіх електродів, а також сходження струму з електрода на навколишні органи і тканини при його контакті з будь-якими проводять струм матеріалами (лапароскоп, троакар, металеві кліпси, рідина). Біполярна коагуляція дозволяє знизити частоту ускладнень такого роду, проте більшість хірургів поки традиційно використовують монополярну диатермию.
Коагуляційні пошкодження кишечника (опік, перфорація) можуть виникати при обробці брижеечкі червоподібного відростка або зупинці кровотечі, а також при "стерилізації" кукси відростка монополярним електрохірургічним інструментом. У більшості випадків важко оцінити глибину ушкодження, що вимагає переходу до лапаротомії, або проведення динамічної лапароскопії [47].
Пошкодження жовчних проток належать до найбільш значущих з усіх ускладнень лапароскопічної холецистектомії і складають, за даними літератури, від 0,2 до 2,7% [143]. Поранення жовчних проток розрізняються як за характером, так і за наслідками, здатним варіювати від невеликого желчеистечения до формування рубцевих стриктур проток.
Визначальне значення для лікування пошкоджень такого роду мають терміни їх виявлення, так як летальність при реконструктивних втручаннях висока і може досягати 50%. У зв'язку з цим поява жовчі в області операційного поля при незрозумілому джерелі желчеистечения може бути показанням до негайного переходу на лапаротомію. Так само слід чинити у випадках пошкодження трубчастих структур в області гепатодуоденальной зв'язки або порушення цілісності проток за даними інтраопераційноїхолангиографии.
Пошкодження порожнистих органів при лапароскопічної холецистектомії найчастіше виникають внаслідок вираженого перівезікулярного передаються статевим шляхом із залученням до нього печінкового вигину ободової кишки або дванадцятипалої кишки. Використання для виділення жовчного міхура з зрощень травматичних затискачів і діатермії при високій напрузі струму збільшує ризик перфорації як жовчного міхура, так і спаенних з ним порожнистих органів. Своєчасна діагностика такого роду ускладнень дозволяє в ряді випадків уникнути конверсії та усунути пошкодження ендоскопічно.
Мобілізація товстої кишки поблизу її стінки при лапароскопічних операціях також може привести до розкриття просвіту органу. Використання атравма-тичних кишкових затискачів, обережне застосування електрокоагуляції, препаровка кишки на видаленні від її стінки і адекватна візуалізація зони оперування є заходами профілактики подібних ускладнень. Запобігти пошкодженню сечоводу на етапі мобілізації ділянки кишки допомагає рання і точна його ідентифікація. Для полегшення виявлення сечоводу можна використовувати сечовідний катетер.
Пошкодження сечового міхура під час лапароскопічної герніопластики виникають, як правило, внаслідок електротравми при розтині очеревини пахової області або при відновленні її цілісності за допомогою степлера і становить близько 0,3% випадків. Обов'язкова катетеризація сечового міхура перед операцією і контрольована електродіссекція дозволяють уникнути даного ускладнення.
Введення фиброгастроскопа і виконання трансиллюминации в ряді випадків попереджає пошкодження стравоходу і шлунка при лапароскопічних втручаннях на цих органах. Для виявлення можливої перфорації стінки шлунка в нього можна ввести розчин метиленового синього.
При антірефлюксних операціях і лапароскопічної ваготомії маніпуляції в області лівої ніжки діафрагми можуть призводити до пошкодження медіасті-нальної плеври зліва і виникнення напруженого пневмотораксу, що значно ускладнить проведення операції лапароскопічним доступом. У зв'язку з цим при виділенні ніжок діафрагми необхідно пам'ятати про близькість кардіодіафрагмального синуса.
Аналізуючи причини виникнення інтраопераційних ускладнень, необхідно повторити, що більшість з них пов'язані з похибками в діях оперує хірурга, недоліком технічних навичок, рідше з морфологічними змінами органів і тканин. Ретельне передопераційне обстеження пацієнтів допомагає прогнозувати інтраопераційні труднощі, а дотримання принципів лапароскопічного оперування шляхом ретельного відпрацювання оперативних прийомів дозволяє значно зменшити число ускладнень такого роду.
A. Kypигінa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Ускладнення лапароскопії та інші матеріали з хірургічної гастроентерології.