Ускладнення після оперативних втручань на печінці головним чином обумовлені тактичними і технічними помилками, допущеними в процесі доопераційної підготовки хворих, самого оперативного втручання і післяопераційного ведення.
Післяопераційні ускладнення можуть бути пов'язані зі складним вихідним станом хворого, супутніми захворюваннями, неправильною оцінкою стану хворого, розширенням показань до оперативного лікування і неправильним веденням післяопераційного періоду. До післяопераційних ускладнень відносять кровотечі в черевну порожнину або жовчні шляхи (гемобілія), некрози паренхіми печінки, витікання жовчі в черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту та ін. Кровотеча і витікання жовчі в черевну порожнину часто є причинами освіти околопеченочних гематом, гнійників або абсцесів іншої локалізації в черевній порожнині. Визначальним фактором у розвитку післяопераційних ускладнень є головним чином порушення техніки виконання операцій і інтраопераційні ускладнення.
Кровотечі після операції можуть спостерігатися з паренхіми печінки і бути різного ступеня інтенсивності. Масивна кровотеча при пораненні великих судин печінки спостерігається в 16,8% випадків [Б.С. Гудімов, 1965]. Профузні інтраопераційні кровотечі з крововтратою 1 л і більше, особливо що відбувається в короткий проміжок часу, є причиною смерті в середньому 3-10% хворих, що становить близько 63,5% загальної летальності при резекції печінки [Б.В. Петровський і співавт, 1972; І. Фегерешану і співавт, 1977].
Важкі кровотечі розвиваються при пошкодженні НПВ в області гирла. Боротьба з таким кровотечею вельми складна. Вона полягає в тому, що, незважаючи на інтенсивну аспірацію з рани, операційне поле відразу заповнюється кров'ю. У такій ситуації спроба накласти затискач «наосліп» призводить до ще більшого пошкодження.
Профузні кровотеча виникає також при пошкодженні лівої ПВ, щодо рідко правої і серединної ПВ.
Запобігання травмуванню ПВ і НПВ полягає в максимальної обережності при виділенні цих судин і тимчасове вимкнення з кровообігу з використанням різних канюль і катетерів, шунтуючих поддіафрагмальний відділ НПВ [ВА. Журавльов, 1968; B.C. Шапкін, ЖЛ. Гривенка, 1977]. Профілактика ушкоджень ПВ і НПВ заснована на чіткому уявленні про їх розташуванні і варіанти розвитку, а також вкрай обережне виділення їх з навколишніх тканин і правильному виборі показань до виконання маніпуляцій в області кавальних воріт. Використання кавакавального шунта дозволяє запобігти крововтрату навіть при пошкодженні цих судин [Е.І. Гальперін, 1982; Ю.М.Дедерер, 1987].
Останнім часом для здійснення втручання на обох частках печінки стали частіше застосовувати двуподреберний доступ.
У разі виникнення кровотечі при пошкодженні елементів канальних воріт печінки дії хірургічної бригади залежать від його інтенсивності. Якщо темп надходження крові в рану помірний і вона не заливає операційне поле, то дефект стінки судини рекомендують вшити атравматично шовним матеріалом, використовуючи синтетичні мононитки, призначені для судинних швів. При виникненні сильної кровотечі, коли операційне поле заливається кров'ю, не слід намагатися накласти затискач наосліп в калюжі крові, так як це призводить до травми судин і посилення кровотечі. У такій ситуації найбільш простим прийомом вважають пальцеве притиснення джерела кровотечі. Після припинення надходження крові залишки її відсмоктують або висушують тампоном, не відриваючи палець. Потім, обережно зміщуючи останній, визначають джерело кровотечі і під візуальним контролем вшивають його або накладають затискач.
Кровотечі з судин паренхіми печінки бувають змішаного характеру і різної інтенсивності. Остання залежить від розміру, локалізації та напрямки розрізу. Невеликі кровотечі вдається швидко зупинити за допомогою гемостатичних прийомів (елекгрокоагуляція, прошивання). При більш сильних кровотечах найбільш швидкий і надійний ефект дає тимчасове пережатие гепатодуоденальной зв'язки, тривалість якого може бути доведена до 20 хв. Цього часу цілком достатньо для ревізії «сухий» рани і ушивання пошкодженої судини або його перев'язки. Краї паренхіми печінки зіставляють один з одним шляхом накладення одного з видів швів.
Кровотеча може виникнути при транспаренхіматозном доступі до глибоко розташованої ЕК. Для його запобігання перед пункцією вважається за доцільне попередньо накласти держалкі шляхом прошивання через паренхіму і фіброзну капсулу. У тих випадках, коли відрив фіброзної капсули вже стався (надходження великої кількості крові з троакара), вважається неприпустимим форсувати пункцію, так як це призведе до подальшої відшарування фіброзної капсули і збільшення гематоми. При цьому перетискають гепатодуоденальну зв'язку, розсікають паренхіму печінки в проекції кісти і під візуальним контролем прошивають кровоточиві судини, а також підтягують фіброзну капсулу держалкамі і видаляють паразитарну кісту. Якщо після спорожнення кісти і обробки її порожнини антипаразитарними препаратами кровотеча з паренхіми триває, то радять краю фіброзної капсули підшити до паренхімі.
Кровотечі можуть виникати і при паліативних резекциях та інших операціях на печінці, вироблених з приводу поширеного альвеококозу. Особливістю інтраопераційних кровотеч при цьому є те, що вони виникають на тлі вже наявної НП в зв'язку з поразкою великих ділянок паренхіми, воріт печінки і механічної жовтяниці. Профузні кровотеча, що виникає у цих хворих під час операції, часто є пусковим механізмом розвитку НП в післяопераційному періоді, який, як правило, призводить до смерті [С.М. Шихман, 1986].
Судини, що пронизують паренхіматозну тканину, фіксовані в ній, і при перетині просвіт їх зяє. Зупинити кровотечу з цих судин можна тільки шляхом прошивання судини через тканину альвеококозу. При прорізуванні лігатури можна зробити тампонаду вільним сальником або на «ніжці». Дрібні судини при цьому коагулюють.
Профузні кровотечі, що виникають під час операцій на печінці, небезпечні не тільки в момент їх безпосереднього появи. Такі кровотечі і пов'язані з ними гемотрансфузії консервованої крові і різні порушення призводять до виникнення геморагічного синдрому, збільшення часу рекальцифікації, зниження толерантності плазми до гепарину, підвищення фібринолітичної активності, дефіциту V, VII, VIII факторів згортання і тромбоцитів.
Кровотеча, що виникає в післяопераційному періоді при наявності зазначених порушень, нерідко супроводжується розвитком гострої анемії, гіповолемічний гіпотензії, шоку, гіпоксії мозку і НП на тлі метаболічного ацидозу.
Лікування такого стану полягає в проведенні заходів, спрямованих на ліквідацію анемії, корекції водно-електролітного балансу і гемостатичної терапії (введення ε-амінокапронової кислоти, інгібіторів протеаз). Хороший ефект надає пряме переливання одногруппной донорської крові та введення кріопреципітату - препарату, що містить VIII фактор згортання, нативної плазми.
Кровотеча в післяопераційному періоді може бути обумовлено і порушенням гемостазу в зв'язку з прорізуванням лігатур або відторгненням некротизированного ділянки печінки внаслідок її секвестрації. Велике значення в цьому плані приділяється встановленню контрольних дренажів у черевній порожнині і їх діаметрами. Дренажі слід встановити в найбільш пологих місцях так, щоб вони були спрямовані зверху вниз або горизонтально, але не від низу до верху.
Діагностика гемобіліі важка. Діагностичні помилки тягнуть за собою неправильний вибір лікувальної тактики, що, в свою чергу, негативно позначається на результатах лікування.
Слід зазначити, що клінічними проявами гемобіліі, що виникає в перші дні після операції на жовчних шляхах, не завжди дається правильна інтерпретація чи ж не приділяється належної уваги.
Гемобілія проявляється клінікою шлунково-кишкової кровотечі і печінкової коліки. Класичними клінічними ознаками травматичної гемобіліі є: болі в правому підребер'ї і жовтяниця після операцій на жовчних шляхах. Однак в перші 2-3 дні після операції біль в правому підребер'ї при гемобіліі може розцінюватися як наслідок операції. Відмінними ознаками є посилення або приступообразность болів. У хворих з наявною до операції жовтяницею ця ознака при гемобіліі не має вирішального діагностичного значення. Коли біліарние шляху дренованих широким анастомозом, жовтяниця при кровотечі в жовчні шляхи може бути відсутнім. Мелена і кривава блювота є ознаками кровотеч різного генезу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Однак як прояви гемобіліі вони можуть бути визнані лише при поєднанні з болями в області правого підребер'я. Важливим підмогою для постановки діагнозу слугують симптоми внутрішньої кровотечі. Виділення крові по дренажу є абсолютною ознакою гемобіліі. З додаткових методів досліджень цінну інформацію дає фібродуоденоскопіческое і ангіографічне дослідження, зокрема суперселектівная ангіографія. Цей метод може стати не тільки діагностичної, але і лікувальною процедурою. Ендоваскулярна емболізація при цьому є одним з найбільш ефективних способів ліквідації гемобіліі.
Лікувальна тактика при гемобілін залежить від патогенетичного механізму і розвитку. Консервативна терапія із застосуванням гемостатичних засобів показана при гемобіліі внаслідок порушень згортання крові або утворення судинно-біліарного свища, коли немає тампонади кров'яними згустками жовчних проток. У всіх інших варіантах гемобіліі, а також при закупорці жовчних шляхів кров'яними згустками показано повторне оперативне втручання, спрямоване на усунення причини кровотечі і відновлення прохідності жовчних шляхів.
Незалежно від причини гемобіліі доповнення операції зовнішнім дренуванням жовчних проток є обов'язковим. Зовнішній дренаж дає можливість не тільки контролювати прохідність гепатікохоледоха і динаміку процесу, а й локально проводити гемостатичну терапію.
У профілактиці післяопераційної гемобіліі важливе значення мають атравматичность виконання операцій і корекція порушень згортання крові. У хворих тривалої механічної жовтухою рекомендується проводити дозовану декомпресію жовчних шляхів до операції. Це дозволяє попередити різкий перепад тисків між системою ВВ і жовчними протоками. Для цих цілей використовується зовнішній керований дренаж [ВА. Шидловський, 1986].
Після операції на печінці може спостерігатися желчеістеченіе і розвиток післяопераційного жовчного перитоніту. Найбільш часто це ускладнення розвивається після паліативних резекцій при альвеококкозе внаслідок підтікання жовчі з пересічених жовчних ходів, розташованих в альвеококкового вузлі в безпосередній близькості від функціонуючої паренхіми печінки [С.М. Хахалин, 1983]. Такий перитоніт зазвичай протікає стерто. Симптоми подразнення очеревини і загальні зміни при цьому бувають виражені слабо, що ускладнює діагностику.
Особливо важливим у таких хворих є визначення симптому «переміщається тупості», який свідчить про наявність вільної рідини в черевній порожнині. Для підтвердження наявності рідини і визначення її характеру можна зробити діагностичну пункцію черевної порожнини тонкою голкою. Значно рідше перитоніт виникає після оперативних втручань, які виконуються із застосуванням наскрізного безперервного транспеченочних дренажу. Тому в даний час надається перевага саме цей вид БДА. Важливе значення для попередження жовчного перитоніту має ефективне дренування черевної порожнини.
Лікування післяопераційного перитоніту при альвеококкозе печінки має свої особливості. Вирішальним моментом є рання релапаротомия. Однак при усуненні джерела перитоніту хірург наштовхується на значні труднощі. Дійсно, для того щоб знайти і перев'язати жовчні ходи, з яких підтікає жовч, необхідно зняти всі шви з гепатізірованной поверхні рани печінки і підшитого до неї сальника. Але і в цих умовах оголення пошкоджених ходів, особливо якщо вони невеликого діаметра, вельми важко. Регенерація печінкової паренхіми відбувається дуже швидко, і до моменту РЛ наростаюча тканину печінки закриває жовчні ходи і надзвичайно ускладнює їх пошук.
Усунення джерела післяопераційного перитоніту у хворих альвеококкозом зводиться, як правило, до ретельного відмежування захистом рани печінки від черевної порожнини марлевими серветками і її дренування. Зазвичай вводяться два дренажу: між печінкою і діафрагмою і під печінкою таким чином, щоб кінець дренажу знаходився в отворі Вінслова. Дуже важливе значення має ретельна санація черевної порожнини та післяопераційна інтенсивна терапія.
Часто гнійні ускладнення є пусковим моментом у розвитку важкої НП, яка нерідко призводить до летального результату. Останнім часом відзначається тенденція до збільшення кількості гнійних ускладнень у зв'язку зі збільшенням обсягу оперативних втручань на печінці. Суттєве значення в розвитку гнійних ускладнень має виникнення і подальше інфікування залишкової порожнини в поддиафрагмальном просторі. Головною причиною утворення і нагноєння залишкової порожнини є неадекватне дренування черевної порожнини після операції на печінці, особливо при гранично великий її резекції. У цих ситуаціях у великій залишкової порожнини після операції накопичуються кров, жовч, ексудат, так як незначне кровотеча і желчеістеченіе відзначаються при будь-яких методах резекції печінки, що застосовуються в даний час.
Після цієї складної і важкої операції хворий кілька діб вимушено проводить лежачи на спині, при цьому рідина, що накопичується в залишкової порожнини, в силу гидростатических властивостей займає задні відділи поддиафрагмального простору, де і відмежовується дренаж і «сигаретний» тампон, виведені на передню черевну стінку. Не завжди забезпечується своєчасне і повне спорожнення цієї порожнини. Частого нагноєння вмісту залишкової порожнини сприяють також ослаблений стан хворого, крововтрата під час операції, зниження імунологічних захисних механізмів при вогнищевих ураженнях печінки [Б.І. Альперович, А.Т. Резніков, 1986]. Все це нерідко призводить до розвитку поддиафрагмального гнійника, значно обтяжує перебіг післяопераційного періоду.
Нагноительной процес в печінці може розвиватися також внаслідок некрозу і секвестрації печінкової паренхіми.
Причина цього ускладнення полягає в ишемизации частини паренхіми після маніпуляцій на судинах даної ділянки, а також внаслідок розвитку гнійних процесів в печінці і біліарної системі (гнійний холангіт). У більшості випадків ці причини діють одночасно і посилюють один одного [Г.І. Веронський, 1983; Т. Тung, 1972]. За етіологічним фактором розрізняють два типи некрозів: асептичний некроз і некроз при гнійному холангіті. Асептичний некроз зазвичай розвивається в зв'язку з порушенням кровопостачання ділянки печінкової паренхіми в результаті помилкового лигирования судинно-секреторних ніжок, що постачають залишаються сегменти печінки при анатомічних резекциях або прошивання великих судин печінки під час резекцій. Асептичний некроз проявляється як уповільнений гнійник. Іноді утворюються серозні порожнини по типу кіст [Б.І. Альперович, 1986].
Некрози паренхіми печінки на тлі ангіохоліти значно небезпечніше з точки зору розвитку абсцедирования і секвестрації печінки [Б.В. Петровський і співавт. 1972]. Основними моментами профілактики закінчення жовчі в післяопераційному періоді є своєчасна ліквідація внутрішньопечінкової жовчної гіпертензії при операціях на печінці і ретельна обробка кукси резецированной печінки [БА. Альперович і співавт. 1986].
Витікання жовчі може виникнути також після видалення ЕК з печінки, оскільки в порожнину фіброзної капсули часто відбуваються жовчні протоки. Для запобігання цьому ускладненню рекомендують зробити їх ушивання і усунути жовчну гіпертенеію, причиною якої можуть служити: стеноз великого сосочка ДПК, холедохолітіаз, наявність паразитарних кіст або фрагментованих хітинових оболонок в гепатікохоледоха, стриктури жовчних шляхів внаслідок здавлення кістою і ін. [АА. Мовчун та співавт. 1978].
При нормальному пасажі жовчі в кишку по гепатікохоледоха витікання жовчі по дренажу, як правило, швидко припиняється, що є показанням до його видалення. Тривале виділення жовчі, що приводить до електролітним і метаболічних порушень, служить показанням до повторної операції, спрямованої на усунення причини жовчної гіпертензії.
Витікання жовчі в черевну порожнину при неадекватній функції дренажу призводить до утворення околопеченочних гнійників або розвитку жовчного перитоніту, в зв'язку з чим потрібна екстрена РЛ.
Адекватне дренування черевної порожнини після операції на печінці є заходом профілактики післяопераційних ускладнень. Основною умовою, необхідною для запобігання ускладнень, є правильне технічне виконання хірургічних маніпуляцій, а також високий рівень експрес-діагностики інтраопераційних змін гомеостазу та своєчасної корекції виявлених змін.
Перейти до списку умовних скорочень