Теоретично все почалося з R. Danis, учня A. Lambotte, якому належить термін "остеосинтез". R. Danis розробив теорію биомеханически стабільного остеосинтезу і сформулював принципи анатомічної реституції кістки і ранньої мобілізації пацієнта ( "Theorie et practique de l'osteosynthese", 1949).
У 1958 році сформулювали чотири принципи лікування переломів, які повинні дотримуватися не тільки при використанні методу внутрішньої фіксації, а й при переломах взагалі. Принципи полягають в наступному:
- анатомічне вправлення фрагментів перелому, особливо при внутрішньосуглобових переломах;
- стабільна фіксація, призначена для заповнення місцевих біомеханічних порушень;
- запобігання крововтрати з фрагментів кістки і з м'яких тканин шляхом атравматичного оперативної техніки;
- активна рання безболісна мобілізація м'язів і суглобів, прилеглих до перелому, і запобігання розвитку "переломною хвороби".
Необхідно пам'ятати, що лікування шоку і пошкоджень, які загрожують життю пацієнта, мають пріоритет перед будь-якою операцією на кістки. Переломи черепа, хребта, політравма вимагають негайного втручання. Переломи проблемних зон, такі як суглоби, ускладнені діафізарні переломи, вимагають лікування не пізніше 4-5 днів після травми. Менш проблемні переломи: закриті, прості діафізарні, переломи за принципом зеленої гілки, переломи лопаток - дозволяють відкласти оперативне втручання на термін до 14 днів.
Чому застосування гіпсових пов'язок помилково?
Мал. 1. Перелом епіфіза променевої та
Мал. 2. Вторинне зміщення кісткових уламків ліктьової кістки.
- низька стійкість з'єднання уламків (після накладення гіпсової пов'язки зберігається рухливість фрагментів до 2 град. при допустимих 0,5);
- неможливо створити компресію (рис. 1);
- ушкодження м'яких тканин (пролежні, порушення трофіки);
- порушення кровообігу в результаті різкого обмеження функції пошкодженої кінцівки;
- контрактура суглобів;
- обмеження функції пошкодженої кінцівки;
- вторинне зміщення кісткових уламків (Рис. 2);
- відсутність точної повної репозиції;
- невідповідність принципам функціонального лікування переломів;
- атрофія м'яких тканин;
- є фактором додаткового занепокоєння для тварини;
- незрощення, псевдоартроз.
Застосування гіпсових пов'язок при лікуванні переломів суперечить принципам стабільно-функціонального остеосинтезу, тому що не забезпечує комплексу оптимальних умов загоєння перелому: немає зіставлення відламків, відсутня висока жорсткість фіксації відламків, порушене кровопостачання і не збережені функції пошкодженої кінцівки.
Основні ускладнення, з якими доводиться стикатися ветеринарного лікаря при лікуванні переломів, це:
- уповільнене (неповне) зрощення і незрощення (Ріс.3,4);
- остеомієліт;
- порочне зрощення кісткової тканини;
- патологічні процеси при переломі;
- саркома в місці перелому;
- жирова емболія.
При уповільненому (неповному) зрощенні і незрощення необхідно розуміти фактори, що впливають на час, відведений для загоєння перелому. До таких факторів відносять:
- вік (погана мінералізація, надмірна ламкість, погана здатність до регенерації у старих тварин, «м'які» кістки у молодих);
- метод лікування (неадекватна стабілізація перелому, порушення принципу стабільного та функціонального остеосинтезу);
- тип перелому (надмірний дефект ділянки перелому: нежиттєздатний фрагмент кістки, втрачений імплантат);
- ураження кістки (коли має місце інфекційний процес); супутні патології (системні або місцеві хвороби, идиопатические фактори).
Висновок про те, що перелом зростається повільно або зростається зовсім, може бути зроблено на підставі рентгенологічного дослідження. Тут можна виділити наступні особливості:
- при уповільненому зрощенні: зберігається лінія перелому при наявності ознак протікання процесів загоєння; відкрита мозкова порожнина; нерівні поверхні лінії перелому; відсутність склерозу.
- при незрощення: проміжок між кінцями зламаної кістки; закрита мозкова порожнина; склероз; гіпертрофія або атрофія кінців кістки.
Незрощення перелому класифікується за системою Вебера-Сича, описаної в 1976 р Відповідно до цієї класифікації незрощення переломів ділять на дві групи: біологічно активні (життєздатні) і біологічно неактивні (нежиттєздатні). Ці дві групи поділяють на більш спеціалізовані через їх виникнення та рентгенологічного прояву:
Біологічно активні незрощення
- Гипертрофическое незрощення (мозоль у вигляді «кінцівки слона»). Відбувається потужне формування мозолі, але їй не вдається з'єднати кінці кістки зазвичай через ротаційної нестійкості (Рис. 5, 6).
Мал. 5, 6. гіпертрофічна незрощення перелому.
- Гипертрофическое незрощення в легкого ступеня. Відбувається деяке формування мозолі, але також без перекриття щілини. Причина частіше полягає в ротаційній або / і кутовий нестійкості (Рис. 7).
- Оліготропное незрощення. Відсутня або відбувається дуже обмежене формування мозолі. Зазвичай причиною є авульсіонное пошкодження, яке лікують консервативним шляхом. Такий тип незрощення може статися, якщо присутній супутня системна хвороба, наприклад гіперадренокортицизм, гіперпаратиреоз (Рис. 8).
Мал. 7. гіпертрофічна незрощення в легкого ступеня.
Мал. 8. Оліготропное незрощення.
Біологічно неактивні незрощення
Мал. 9. Дистрофічне незрощення.
Проміжний фрагмент об'єднується лише з одним з двох головних фрагментів, і це послаблює частину кістки, яка не бере участі в процесі загоєння і призводить до формування перешкоди (Рис. 9).
- Некротичні незрощення. Зазвичай при осколкових переломах, при яких вихідна травма разом з хірургічним втручанням призводить до формування безсудинних, некротичних частин в зоні перелому (Рис. 10).
Мал. 10. некротичних незрощення.
Мал. 11. Дефектне незрощення.
- Дефектне незрощення. Воно виникає в тих випадках, коли відбувається значна втрата речовини кістки (Рис. 11).
- Атрофічні незрощення.
Мал. 12. атрофічні незрощення.
Даний тип незрощення властивий собакам карликових порід при простих переломах променевої та ліктьової кісток (Рис. 12).
лікування незрощення
При лікуванні уповільненої зрощення основною дилемою для ветеринарного лікаря є вибір між необхідністю втрутитися в процес загоєння або просто почекати. Найчастіше причиною уповільненої зрощення є нестійкість.
Причинами незрощення є нестійкість, перешкоди для загоєння, місцева ішемія і системна або місцева хвороби. Нестійкість - найпоширеніша причина незрощення. Вона з'являється через невідповідне вибору методу фіксації (Мал. 13); неадекватного застосування методу фіксації (Мал. 14); інфекції.
Мал. 13. Невідповідний вибір.
Мал. 14. Неадекватне застосування методу фіксації.
Для лікування незрощення необхідно усунути неадекватну систему фіксації, для цього мозоль резецируют, стабілізують перелом компресійної пластиною або зовнішнім кістковим фіксатором.
Перешкодами для загоєння можуть стати бідна васкуляризация фрагмента; великий дефект; некротичний ділянку кістки; вільний імплантат. У даній ситуації необхідно провести резекцію некротичного ділянки кістки і заповнити дефект кістковим трансплантатом губчастого речовини. Потім домогтися стабілізації ділянки перелому.
Місцева ішемія виникає через пошкодження м'яких тканин; надмірної експозиція; ускладнення за рахунок імплантатів. Необхідно уникати пошкодження м'яких тканин.
Системні (Рис. 16) і місцеві хвороби (Рис. 15), що призводять до незрощення: неоплазия, остеоліз, продукування кісткової тканини і мінералізація м'якої тканини (Рис. 15); гіперпаратиреоз, гіперадренокортицизм (Рис. 16); хвороби печінки; нирковий вторинний гиперпаратиреоидизм.
остеомієліт
Як показало дослідження (Caywood et al. 1978), 58% випадків остеомієліту є наслідком слабкої хірургічної техніки відкритої репозиції. Слід виділити три основні чинники, що призводять до його виникнення: інфікована рана; сприятливе середовище для розмноження бактерій; погана васкуляризація кістки.
Погане кровопостачання кістки призводить до утворення секвестру. Такий секвестр може бути осередком інфекції. Інфекція, в свою чергу, призводить до ослаблення імплантату, нестабільності, і подальшого незрощення. При виникненні остеомієліту необхідно провести оперативне лікування з видалення секвестрів і імплантатів.
Існують дві форми клінічного прояву:
- Гостра - нездужання, відсутність апетиту, гіпертермія, на ділянці перелому типові ознаки запалення (висока температура, біль, припухлість і почервоніння).
- Хронічна - системних ознак, як правило, немає, локально проявляється наявністю свищів і кульгавістю.
Рентгенографія. Характерні риси: припухлість м'яких тканин (гостра форма); лізис кістки (Рис. 17); нерівномірна периостальная реакція (Рис. 18); збільшена щільність оточуючих кістку тканин (Рис. 18); формування секвестрів (хронічна форма) (Рис. 18).
- стабілізація ділянки перелому; тривалий курс антибіотикотерапії (4-6 тижнів);
- видалення імплантатів і додатково тижневий курс антибіотикотерапії.
Порочне зрощення кісткової тканини
Мал. 19. Хибне зрощення кісткової тканини.
Мал. 20. Анатомічно неправильне зрощення і вкорочення кістки.
Анатомічно неправильне зрощення може привести до кутовий або обертальної деформації і вкорочення кістки (Рис. 20). Виділяються два види порочного зрощення:
- функціональне (функція кінцівки не порушується) зрощення, яке не потребує лікування;
- нефункціональне (функція кінцівки порушується) зрощення, що вимагає лікування, яке часто не дає належних результатів, а часом може навіть погіршити стан.
До патологічних процесів при переломі відносять гипотрофию м'язів, спайки; тугоподвижность суглобів; остеопороз. Ці зміни є результатом припинення функціонування або іммобілізації кінцівки.
При гіпотрофії і тугорухливості основним лікуванням є фізіотерапія. У тих випадках, коли утворюються ізольовані контрактури, можна вдатися до тенотомії в поєднанні з фізіотерапією і артродез.
Саркома в місці перелому
Цей стан реєструють у собак, але воно зустрічається і у кішок. Зазвичай клінічні ознаки розвиваються не раніше ніж через 5 років після первинного лікування перелому, частіше у собак у віці від 1 до 3 років. Як правило, уражаються собаки великих порід, рідше - дрібних. При ураженні саркомою розвивається кульгавість, утворення збільшується. На рентгенографії видно характерні зміни (Рис. 15).
Лікування в основному носить симптоматичний характер. У деяких випадках воно буде полягати в ампутації кінцівки, в поєднанні з хіміотерапією або без неї.
жирова емболія
Досить рідкісна проблема. Жирова емболія виникає при переломі трубчастих кісток і попаданні кісткового мозку в судини. Так як клінічні ознаки жирової емболії - це раптова смерть, в зв'язку з цим не існує ніякого лікування.