Варфарин (Oblpharm)
Лікарська форма: таблетки
Склад: на 1 таблетку:
активна речовина: варфарину натрію клатрат - 2,71 мг, в перерахунку на варфарин натрію - 2,5 мг;
допоміжні речовини: магнію стеарат, лактоза, крохмаль кукурудзяний, кальцію гідрофосфату дигідрат, повідон К-30.
Опис: Таблетки білого кольору, круглі, плоскоциліндричної форми з фаскою і насічками для поділу таблетки на чотири частини.
Фармакотерапевтична група: антикоагулянтну засіб непрямої дії
Фармакологічні властивості: антикоагулянт непрямої дії. Пригнічує синтез вітамін К-залежних факторів згортання крові (II, VII, IX і X) і білків C і S в печінці. Оптимальне антикоагулянтну дію спостерігається на 3-5 день від початку застосування і припиняється через 3-5 днів після прийому останньої дози.
Фармакокінетика: Абсорбція - повна. Зв'язок з білками плазми - 97-99%. Терапевтична концентрація в плазмі - 1-5 мкг / мл (0,003-0,015 ммоль / л). Знаходиться у вигляді рацемічної сполуки, при цьому в організмі людини L-ізомер має більшу активність, ніж правообертальні.
Проникає через плаценту, але не секретується з грудним молоком.
Препарат метаболізується ферментною системою CYP2C9 з утворенням неактивних і слабоактивних метаболітів, які реабсорбуються з жовчі, при цьому L-ізомер метаболізується швидше. Пацієнти з поліморфізмом ферменту CYP2C9, включаючи алелі CYP2C9 * 2 і CYP2C9 * 3, можуть мати підвищену чутливість до варфарину і підвищений ризик розвитку кровотеч. Період напіввиведення (T 1/2) рацемічного варфарину - 40 ч. Виводиться нирками.
Показання до застосування:
· Лікування і профілактика тромбозу і тромбоемболії судин:
· Гострий венозний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії;
· Повторний інфаркт міокарда;
· В якості додаткового ЛЗ при проведенні хірургічного або тромболітичної лікування тромбозу, а також при електричної кардіоверсії миготливої аритмії;
· Рецидивуючий венозний тромбоз;
· Повторна тромбоемболія легеневої артерії;
· Протезування клапанів серця і судин (можлива комбінація з ацетилсаліциловою кислотою (АСК);
· Тромбоз периферичних, коронарних і мозкових артерій;
· Вторинна профілактика тромбозу та тромбоемболії після інфаркту міокарда і при мерехтінні передсердь.
Протипоказання: Гіперчутливість, гостра кровотеча, тяжкі захворювання печінки або нирок, тяжка артеріальна гіпертензія, гострий ДВС-синдром, дефіцит білків C і S, геморагічний діатез, тромбоцитопенія, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки в стадії загострення, крововилив в головний мозок, алкоголізм, ниркова недостатність, вагітність, спадкова непереносимість лактози, дефіцит лактази, глюкозо-галактозна мальабсорбция.
Застосування при вагітності і в період грудного вигодовування:
Спосіб застосування та дози: Всередину, в один прийом, в один і той же час доби.
Початкова доза - 2,5-5 мг / добу. Подальший режим дозування встановлюють індивідуально залежно від результатів визначення протромбінового часу або МНО. Протромбіновий час має бути збільшено в 2-4 рази від вихідного, а МНО має сягати 2,2-4,4 в залежності від захворювання, небезпеки тромбозу, ризику розвитку кровотеч та індивідуальних особливостей хворого.
При визначенні МНО слід враховувати індекс чутливості тромбопластину і використовувати цей показник як поправочний коефіцієнт (1,22 - при використанні вітчизняного тромбопластину з мозку кролика "Неопласт" і 1,2 - при використанні тромбопластину фірми "Рош Діагностика"). Літнім і ослабленим хворим зазвичай призначають більш низькі дози препарату.
Перед майбутнім хірургічним втручанням (при високому ризику тромбоемболічних ускладнень) лікування починають за 2-3 дні до операції.
У разі гострого тромбозу лікування проводять в комбінації з гепарином до того моменту, поки повністю не проявиться ефект від пероральної антикоагулянтної терапії (не раніше, ніж на 3-5 доби лікування).
При протезуванні клапанів серця, гострому венозному тромбозі вен або тромбоемболії (на початкових етапах), тромбозі лівого шлуночка та для профілактики ішемії міокарда потрібно прагнути до ефективної дії, зазначає при МНО 2,8-4.
У разі мерехтіння передсердь і при проведенні підтримуючої терапії при тромбозі вен і тромбоемболії добиваються помірного протизсідного ефекту (МНО 2,8-3).
При спільному застосуванні варфарину з ацетилсаліциловою кислотою показник МНО повинен перебувати в межах 2-2,5.
Тривалість лікування залежить від стану хворого. Лікування можна відміняти відразу.
Побічна дія: Найбільш часто:> 1/10 - кровоточивість.
Часто:> 1/100, <1/10 – повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.
Нечасто:> 1/1 000, <1/100 – анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.
Рідко:> 1/10 000, <1/1 000 – эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.
Кровотечі. Найчастіший фактор ризику для виникнення внутрішньочерепного крововиливу. Імовірність кровотечі підвищується, якщо МНО значно вище цільового рівня. Якщо кровотеча почалася при МНО, що знаходиться в межах цільового рівня, значить існують інші супутні умови, які повинні бути досліджені.
З боку травної системи. Блювота, нудота, пронос.
Некрози. Кумариновий некроз. У 90% випадків некроз розвивається у жінок. Поразки спостерігаються з 3-го по 10 день прийому препарату і етіологія припускає недостатність антитромботичного протеїну С або S.
Долонно-підошовний синдром. Дуже рідкісне ускладнення при терапії варфарином, його розвиток характерно для чоловіків з атеросклеротичними захворюваннями.
Інші. Реакції гіперчутливості, що проявляються у вигляді шкірного висипу і характеризуються оборотним підвищенням концентрацій ензимів печінки, холестатичний гепатит, васкуліт, приапизмом, оборотної алопецією і кальцификацией трахеї. Незалежними факторами ризику розвитку серйозних кровотеч при лікуванні варфарином є: літній вік, висока інтенсивність супутньої антикоагулянтної і антиагрегантної терапії, наявність в анамнезі інсультів і шлунково-кишкових кровотеч. Ризик кровотеч збільшений у пацієнтів з поліморфізмом гена CYP2C9.
Передозування: Показник ефективності лікування перебувати на кордоні розвитку кровотеч, тому пацієнт може мати незначні кровотечі, наприклад, мікрогематурія, кровоточивість ясен і т.п. У легких випадках досить знизити дозу препарату або припинити лікування на короткий термін. При незначних кровотечах достатньо припинити прийом препарату до досягнення МНО цільового рівня. У разі розвитку тяжкої кровотечі - введення вітаміну К (внутрішньовенно) та активованого вугілля, концентрату факторів згортання або свіжозамороженої плазми. Якщо пероральніантикоагулянти показані до призначення в подальшому, необхідно уникати великих доз вітаміну К, тому що резистентність до варфарину розвивається протягом 2 тижнів.
Після проведення лікування необхідно тривале спостереження за пацієнтом, враховуючи те, що період напіввиведення варфарину становить 20-60 годин.
Рекомендації щодо застосування варфарину
У разі незначного кровотечі
Призначити вітамін К в дозах 10 мг шляхом повільної внутрішньовенної інфузії. Переливання концентратів факторів протромбінового комплексу або свіжозамороженої плазми або цільної крові. При необхідності повторне введення вітаміну К кожні 12 годин.
Взаємодія з іншими лікарськими препаратами: Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), дипіридамол, вальпроєва кислота, інгібітори цитохрому P450 (циметидин, хлорамфенікол) підвищують ризик розвитку кровотеч. Слід уникати одночасного застосування цих лікарських засобів (ЛЗ) і варфарину (циметидин можна замінити на ранітидин або фамотидин). При необхідності лікування хлорамфеніколом антикоагулянтну терапію слід тимчасово припинити.
Діуретики можуть знижувати дію антикоагулянтів (в разі вираженого гіповолемічного дії, яке може привести до збільшення концентрації факторів згортання крові).
Послаблюють дію варфарину: барбітурати, вітамін К, глутетимід, гризеофульвін, діклоксаціллін, карбамазепін, миансерин, парацетамол, ретиноїди, рифампіцин, сукральфат, феназон, холестирамін.
Підсилюють дію варфарину: алопуринол, аміодарон, анаболічні стероїди (алкілірованние в положенні C17), АСК і ін. НПЗП, гепарин, глібенкламід, глюкагон, даназол, діазоксид, дизопірамід, дисульфірам, ізоніазид, кетоконазол, кларитроміцин, клофібрат, левамізол, метронідазол, міконазол , налидиксовая кислота, нілутамід, омепразол, пароксетин, прогуаніл, пероральні гіпоглікемічні ЛС - похідні сульфаніламідів, симвастатин, сульфаніламіди, тамоксифен, тироксин, хінін, хінідин, флувоксамін, флуконазол, фторурацил, хінолони, хлоралгід ат, хлорамфенікол, цефалоспорини, циметидин, еритроміцин, етакринова кислота, етанол. У разі одночасного застосування варфарину з вищепереліченими препаратами необхідно проводити контроль МНО на початку і в кінці лікування і по можливості через 2-3 тижні від початку терапії.
При використанні ЛЗ (наприклад, проносних), які можуть підвищити ризик розвитку кровотеч через зниження нормальної коагуляції (інгібування факторів згортання крові або ферментів печінки), стратегія антикоагулянтної терапії повинна визначатися можливістю проведення лабораторного контролю. Якщо можливий частий лабораторний контроль, то при необхідності терапії подібними ЛЗ дозу варфарину можна зменшити на 5-10%. Якщо проведення лабораторного контролю ускладнене, то в разі необхідності призначення зазначених ЛЗ варфарин слід скасувати.
Особливі вказівки: Обов'язковою умовою терапії варфарином є суворе дотримання хворим прийому призначеної дози препарату.
Пацієнти, які страждають на алкоголізм, а також пацієнти з деменцією, можуть бути не в змозі дотримуватися встановленого режиму прийому варфарину. Такі стани, як лихоманка, гіпертиреоз, декомпенсована серцева недостатність, алкоголізм із супутнім ураженням печінки, можуть посилювати дію варфарину. При гіпотиреозі ефект варфарину може бути знижений. У разі ниркової недостатності або нефротичного синдрому підвищується рівень вільної фракції варфарину в плазмі крові, яка в залежності від супутніх захворювань може призводити як до посилення, так і до зниження ефекту. У разі помірної печінкової недостатності ефект варфарину посилюється. У всіх перерахованих вище станах повинно проводитися ретельне моніторування рівня МНО.
Пацієнтам, які отримують варфарин, як знеболюючих препаратів рекомендується призначати парацетамол, трамадол або опіати. У разі необхідності настання швидкого антитромботичного ефекту рекомендується починати лікування з введення гепарину; потім протягом 5-7 днів слід проводити комбіновану терапію гепарином і варфарином до тих пір, поки цільовий рівень МНО НЕ буде зберігатися протягом 2 днів. Щоб уникнути кумаринового некрозу пацієнтам зі спадковою недостатністю антитромботичного протеїну С або S спочатку повинен бути введений гепарин. Супутня початкова доза навантаження не повинна перевищувати 5 мг. Введення гепарину повинно тривати протягом 5-7 днів.
В період лікування варфарином необхідно утримуватися від вживання етанолу (ризик розвитку гіпопротромбінемії і кровотеч).
У разі індивідуальної резистентності до варфарину (зустрічається рідко) для досягнення терапевтичного ефекту необхідно від 5 до 20 ударних доз варфарину. Якщо прийом варфарину у таких пацієнтів неефективний, слід встановити і інші можливі причини, серед яких можливі: одночасний прийом варфарину з іншими ЛЗ (див. Відповідний розділ інструкції), неадекватний харчовий раціон, лабораторні помилки.
Лікування пацієнтів літнього віку повинно проводитися з особливими пересторогами, тому що синтез факторів згортання і печінковий метаболізм у таких хворих знижується, внаслідок чого може наступити надмірний ефект від дії варфарину.
Форма випуску: Таблетки 2,5 мг.
За 5, 10, 14, 20 або 25 таблеток у контурну чарункову упаковку з плівки полівінілхлоридної і фольги алюмінієвої друкованої лакованої.
По 1, 2, 3, 4, 5 або 10 блістерів або банку з інструкцією із застосування в пачку з картону.
За 50, 100 або 250 таблеток у полімерну або скляну банку з кришкою.
Умови зберігання: У сухому захищеному від світла місці при температурі не вище 25 оС. Зберігати в недоступному для дітей місці.
Термін придатності: 2 роки. Не вживати препарат після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.
Умови відпустки: За рецептом.
