ГЛАВА 54. ТЕРАПЕВТИЧНА фотомедицини
1. Що таке фототерапія ультрафіолетовими Б-променями (БУФ)?
Фототерапія - це використання неіонізуючого електромагнітного випромінювання для лікування шкірних захворювань. Для БУФ-фототерапії підходить середня частина ультрафіолетового спектра з довжиною хвилі 290-320 нм. Хоча греки вперше вдалися до сонячного світла як лікувальний засіб ще 3 тис. Років тому, сучасна фототерапія бере початок в 1923 р коли для лікування псоріазу стали застосовувати ртуті-но-кварцові лампи. БУФ-терапія проводиться у вигляді монотерапії або в комбінації з мягчітельнимі засобами або дьогтем.
2. Як проводиться БУФ-фототерапія?
Зазвичай вона проводиться в процедурному кабінеті або в центрі по лікуванню псоріазу. Іноді пацієнти набувають обладнання для БУФ-фототерапії та самостійно проводять лікування вдома. Хворі отримують контрольовану дозу БУФ, стоячи в кабінці, обладнаної високопродуктивними БО Ф-лампами (див. Малюнок). Хоча схеми фототерапії значно відрізняються один від одного, сеанси, як правило, проводяться 2-5 разів на тиждень. Тривалість першого сеансу визначається виходячи з оцінки типу шкіри пацієнта, стійкості її до обгорання або ж встановлюється мінімальна еритемна доза.
Типова лікувальна кабінка з блоками УФ ламп. У більшості сучасних соляріїв проводиться як А-, так і В-ультрафіолетове опромінення. Зверніть увагу, що пацієнтка в захисних окулярах, щільно прилягають до шкірі навколо очей
Тривалість сеансів поступово збільшується до тих пір, поки шкіра не очиститься, якщо тільки не виникають побічні реакції у вигляді свербежу або печіння, викликані попереднім лікуванням.
Виняток становить рожевий лишай, коли пацієнти отримують всього одну еритем-ву дозу БУФ.
3. Які захворювання зазвичай лікують за допомогою БУФ-фототерапії?
Найбільш часто показаннями для такого лікування служать псоріаз, різні форми дерматиту (атопічний дерматит) і рожевий лишай. Захворювання, при яких використовується БУФ-фототерапія
Вульгарні вугри Дерматит (екзема) * Червоний плоский лишай парапсоріазом Фотодерматози
Рожевий лишай*
Сверблячі висипання при ВІЛ-інфекції
Сверблячка (особливо при нирковій недостатності) *
псоріаз *
4. Що таке терапія по Геккерману?
Метод, розроблений доктором Вільямом Геккерманом в 1925 р і названий на його честь, полягає в використанні БУФ-фототерапії та кам'яновугільного дьогтю для лікування псоріазу. Хворим накладають сирий кам'яновугільний дьоготь або його похідні на шкіру, потім надлишки дитя знімаються і проводиться БУФ-опромінення. Після сеансу пацієнти приймають ванну або душ, щоб змити залишився дьоготь або лусочки шкіри. З черговим візитом доза БУФ поступово збільшується. Процедури проводяться не менше 3 разів на тиждень протягом 3-4 тижнів або більше. Лікування при необхідності доповнюють кортикостероїдними препаратами або отшелушивающими засобами місцево. Стан ремісії після завершення курсу терапії може зберігатися 12-18 місяців або довше. Тривалість ремісій і відносна безпека зробили терапію по Геккерману методом вибору в багатьох центрах по лікуванню псоріазу. Недолік полягає в необхідності застосування дьогтю і численні відвідини лікаря.
5. Чи дає БУФ-фототерапія побічні ефекти?
Найпоширеніший гостро проявляється побічний ефект - еритема (по типу сонячного опіку), що супроводжується болем, при переопромінення БУФ. Якщо це відбувається, дозу БУФ знижують. Пацієнти, які не користуються захисними окулярами, можуть отримати опік рогівки. Зрідка в процесі лікування псоріазу спостерігаються пустульозні висипання. Місцеве застосування таких препаратів, як мягчітельние кошти і дьоготь, одночасно з БУФ здатне привести до виникнення фолликулитов. Цього ускладнення можна уникнути, якщо порекомендувати накладати дьоготь зверху вниз для запобігання подразнення фолікулів.
Віддалені побічні ефекти включають рак шкіри і старіння шкіри (дерматогеліоз). Істинний ризик розвитку раку ніколи не оцінювався, але він вище у пацієнтів зі світлою шкірою або наявним раком шкіри в анамнезі у родичів, а також у тих, хто приймає інші лікарські засоби (і процедури), що збільшують ризик розвитку раку шкіри (наприклад, Пува терапію). При тривалій БУФ-терапії та наявності інших факторів ризику пацієнтів слід періодично оглядати на предмет ранніх проявів раку шкіри.
6. Що таке ПУВА-фототерапія?
ПУВА - скорочена назва терапевтичного методу з використанням псоралена і ультрафіолетового випромінювання типу А - позначає спільне застосування рецептурного псоралена (метоксален або тріоксален) і довгохвильового ультрафіолетового світла (АУФ). ПУВА-терапія схвалена Агентством з контролю за продуктами харчування і лікарськими засобами (FDA) в 1982 р і з тих пір стала методом вибору при лікуванні багатьох дорослих пацієнтів з псоріазом плямисто-бляшкового типу. Псорален зазвичай вживається всередину (іноді місцево), а потім слід ультрафіолетове опромінення (АУФ).
7. Що таке псоралени, і як вони діють?
Метоксален (8-метоксипсорален, 8 МОП) є природним фотоактивним рослинною речовиною, що містяться в зернах Amni majus - рослини, що зустрічається в дикому вигляді в дельті Нілу. Метоксален всмоктується в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту і метаболізується кишечником і печінкою. Протягом 24 год виділяється 90% препарату, в основному з сечею. Тріоксален - це синтетичний псорален, який зазвичай резервується для лікування вітіліго.
Самі по собі псоралени не діють на шкіру, але в присутності АУФ (320-400 нм) вони стають сильними фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации вибірково пригнічується синтез ДНК в епідермісі без відповідного пригнічення функції епідермальних клітин. Через 90 хв після прийому препарату всередину поглинені фотони АУФ призводять до фотохимическому зв'язування ДНК шляхом формування циклічних зв'язків між псораленом і піримідинових основ клітинної ДНК. Перехресні з'єднання псорален-ДНК зменшують рівень синтезу ДНК епідермісу - це і є основний механізм дії даних речовин. Опромінення псораленов, крім того, викликає формування реактивних кисневих похідних, які здатні пошкоджувати і клітинні мембрани, і органели, а також активувати метаболізм арахідонової кислоти. А ще є свідчення, що ПУВА-терапія надає безпосередній ефект на імунну систему шкіри.
8. Які захворювання зазвичай лікуються за допомогою ПУВА? вульгарні вугри
фотодерматози
гніздова плішивість
Пурпурозно-пігментний дерматоз
парапсоріаз
псоріаз
Дерматит (екзема)
ліхеноїдний пітиріаз
кільцеподібна гранульома
Сверблячі висипання при ВІЛ-інфекції
Червоний плаский лишай
пігментна кропив'янка
грибоподібний мікоз
вітіліго
Хронічний стан "Трансплантат проти господаря" ПУВА найбільш часто використовується для лікування псоріазу, різних форм дерматитів (атопічний та нуммулярная), вітіліго і грибоподібної мікозу.
9. Яких хворих на псоріаз найкраще направляти на ПУВА-терапію?
ПУВА зазвичай рекомендується пацієнтам, у яких залучено в процес понад 20-30% шкіри і відсутній ефект від більш консервативної терапії (застосування БУФ-фототерапії або кортикостероїдів місцево). На більшість пацієнтів ПУВА-терапія впливає набагато ефективніше, ніж БУФ-терапія. Стійкий бляшкової псоріаз, псоріаз долонь і підошов, схожий на краплю псоріаз особливо добре піддаються ПУВА-фотохіміотерапії.
10. Як проводиться ПУВА-фотохимиотерапия?
ПУВА-фотохимиотерапия проводиться тільки в умовах медичного закладу або в центрі по лікуванню псоріазу. Пацієнт приймає метоксален (0,5-0,7 мг / кг) разом з нежирної їжею або молоком за 1,5-2 год до опромінення АУФ. При першому сеансі дається доза від 0,5 до 3,0 Дж / см 2. в залежності від типу шкіри, або мінімальна фототоксическая доза. Кількість часу, проведеного пацієнтом в лікувальної кабінці різниться, тому максимальний час опромінення для кожної кабінки має бути визначено каліброваним радіометром. Час опромінення (або кількість виділеної енергії в Дж) реєструється і збільшується з кожним сеансом. Після процедури пацієнт протягом 24 год повинен носити захищають від У ФЛ окуляри для запобігання розвитку передчасної катаракти. Зазвичай вистачає 24-30 сеансів для очищення шкіри від псоріазу. Надалі ПУВА-терапію можна припинити або ж продовжувати в що підтримує режимі. Її проводить тільки лікар, який має спеціальну підготовку і досвід. Крім стандартних кабінок-соляріїв є спеціальні переносні апарати для лікування стоп, кистей і волосистої частини голови (див. Малюнок).
Переносні апарати АУФ для лікування стоп, кистей і волосистої частини голови
11. Чи є протипоказання для використання ПУВА?
Протипоказання включають: наявність реакцій гіперчутливості до псораленов в анамнезі, захворювання, що характеризуються підвищеною чутливістю до світла (в т. Ч. Червоний вовчак, Порфирія, пігментну ксеродерму і альбінізм), а також злоякісну меланому, вагітність і афакією (т. К. Відсутність кришталика може призвести до ураження сітківки). ПУВА-терапія повинна застосовуватися з обережністю у пацієнтів зі світлою шкірою, з впливом іонізуючої радіації в анамнезі, що були злоякісними пухлинами, катарактами, пригніченим імунітетом, уремією або нирковою недостатністю. Важкі захворювання міокарда та інші хвороби, що не дозволяють хворим тривалий час стояти в лікувальних кабінках, часто перешкоджають проходженню лікування.
12. Що таке ванна-ПУВА?
Пацієнт на 15 хв занурюється у ванну з водою, де розчинені 5 капсул метоксалена по 10 мг. Місцево застосовуваний метоксален значно зменшує свою фотоактивного, і пацієнт спокійно лікується за допомогою стандартного АУФ-опромінення протягом 15 хв після прийому ванни. Такий метод лікування особливо підходить для хворих, які не можуть приймати метоксален всередину через нудоти або мають в анамнезі плоскоклітинний рак, а також для дітей до 15 років. Цей метод рекомендується використовувати і для лікування тільки долонь і підошов.
13. Наскільки ефективна ПУВА-фотохимиотерапия при лікуванні "дерматиту"?
Загальновизнаними показаннями для фотохіміотерапії є не тільки вітиліго і псоріаз - вона дуже ефективна і при багатьох запальних дерматозах, включаючи себорейний дерматит, атопічний дерматит, хронічний дерматит кистей і стоп і нуммулярная дерматит. Фотохіміотерапія в вищевказаних випадках показана, коли більш консервативне лікування не дає результатів. Контрольовані дослідження виявили, що при атопічний дерматит безпосереднього дозволу уражень шкіри вдавалося домогтися при ПУВА-терапії у 90% хворих, а ось зберігати отриманий результат вдавалося тільки 70%.
14. Чи можна лікувати за допомогою ПУВА фотодерматози?
Так. Парадоксально, але поліморфний висип від впливу сонця, сонячна кропив'янка, хронічна сонячна екзема, актинічний ретікулоід, пухирчастий ВАКЦ-ніформний дерматоз і ерітропоетіческая фотопорфірія успішно лікувалися за допомогою ПУВА. Цікаво, що багато хто з цих дерматозів викликані ультрафіолетовим промінням спектру А.
15. Наскільки ефективна ПУВА при лікуванні вітіліго?
Більшість вчених вважають ПУВА методом вибору при лікуванні субтотального вітіліго. Це досить дороге і тривале (100-150 процедур) лікування, однак ретроспективні дослідження показали, що більш ніж у 50% пацієнтів отриманий "прийнятний" рівень пігментації зберігається роками.
16. Які побічні ефекти ПУВА-терапії?
Найбільш часті і швидко виникають побічні ефекти ПУВА-терапії - печіння і еритема шкіри, що досягають свого піку через 48-72 год після сеансу. Помірна еритема є очікуваною реакцією, в той час як сильний біль і виражена еритема говорять або про надлишок псоралсна, або занадто високій дозі ультрафіолетового опромінення. Псоралени також викликають нудоту приблизно у 10% пацієнтів, яка іноді настільки виражена, що вимагає припинення лікування. Віддалені побічні ефекти включають підвищення ймовірність виникнення плоскоклітинної карциноми шкіри (особливо в області чоловічих статевих органів), катаракти та ультрафіолетового "старіння" шкіри. У зв'язку з цим область статевих органів у чоловіків повинна бути захищена, якщо вона не залучена в процес, а всім пацієнтам необхідно проходити щорічне офтальмологічне обстеження під час лікування.
17. Що таке РеПУВА?
РеПУВА-терапія включає, крім ПУВА, прийом всередину ретиноидов (зазвичай Етреам-тіната). Проведені дослідження дозволяють припустити, що ця комбінація пропонує практичний шлях позбавлення від псоріатичних висипань з використанням меншої загальної дози ультрафіолетового опромінення, ніж ПУВА-терапія сама по собі. Час очищення шкіри у пацієнтів, що приймають етретінат одночасно з ПУВА, на 40% менше, ніж у пацієнтів, які отримують тільки ПУ ВА-терапію навіть при скороченні дози АУФ на 50%. Найчастіше прийом етретіната починається за 7-10 днів до першого сеансу ПУВА і далі триває спільно з ПУВА до повного очищення шкіри. Потім етретінат, як правило, скасовується, і пацієнт знаходиться на підтримуючої ПУВА-терапії ще приблизно 2 місяці.
18. Чи можна за допомогою ПУВА лікувати злоякісні захворювання?
Так. Грибоподібний мікоз (Т-клітинна лімфома шкіри) зазвичай лікують за допомогою ПУВА (монотерапія) або в поєднанні з ретиноїдами (РеПУВА) або рекомбінантним ін-терфероном а-2а. При використанні тільки ПУВА на стадії плям і бляшок приблизно у 3/4 пацієнтів розвивається ремісія. Пухлинна стадія грибоподібної мікозу, як правило, не піддається ПУВА-терапії.
19. Що таке фотоферез?
Фотоферез (або екстракорпоральна фотохимиотерапия) є відносно новою процедурою. Вона полягає в періодичному лейкоферез, виробленому за допомогою центрифугування, з опроміненням лімфоцитів зі світлого шару ультрафіолетовими А-променями в спеціальній установці приблизно через 2 години після застосування метоксалена. Після опромінення лімфоцити реінфузіруются в кровоносне русло пацієнта. Процедури проводяться протягом 2 днів з 4-тижневими інтервалами. Побічні ефекти при цьому мінімальні: у пацієнтів може розвинутися нудота і транзи-торная лихоманка (приблизно в 10% випадків).
20. Які хвороби лікують за допомогою екстракорпорального фотоферез?
Фотоферез схвалений в якості методу лікування при Т-лімфоми шкіри (грибоподібний мікоз). Найбільш ефективний він при ерітродермічеський формах (синдром Сезарі), які захоплюють більше 25% поверхні шкіри. Ефект від лікування в цій групі хворих відзначається приблизно в 64% випадків. Фотоферез як імунотерапія випробуваний і при інших захворюваннях, опосередкованих Т-клітинами (вульгарна пухирчатка, хронічний артрит Лайма, псоріатичний артрит і системна склеродермія).
21. Що таке фотодинамічна терапія пухлин?
Даний спосіб лікування, при якому використовуються активуються світлом ліки для виборчого знищення ракових клітин, вперше був застосований в 1903 р коли для лікування раку шкіри вдалися до еозином і світла. Цей метод, однак, став непопулярний, але в даний час, після створення більш ефективних Фотосенс-білізірующіх речовин, їм знову зацікавилися. Фотодинамічна терапія являє собою двоступеневий процес: фотосенсибилизирующего препарат застосовується місцево або системно, після чого проводиться опромінення світлом відповідної довжини хвилі. При фотодинамічної терапії найбільш часто використовуються порфірини (зазвичай порфирин II) в поєднанні з червоним світлом (600-700 нм), а також інші сенсибілізатори - фталоцианинов, хлорину, пурпурин і порфина.
У наші дні до фотодинамічної терапії звертаються переважно як до паліативному засобу при здавлюють легке або закупорюють стравохід опухо-лях. Рідше її призначають при злоякісних захворюваннях шкіри, мозку або сечового міхура. Необхідні нові клінічні дослідження і вдосконалення даного способу лікування.
22. Що таке фототерапія синім світлом?
Певна ступінь желтушности досить часто зустрічається у новонароджених і спостерігається майже у 50% немовлят між 2-м і 4-м днями життя. До народження білірубін зв'язується і виводиться переважно плацентою, проте після народження цю функцію виконує печінку новонародженого. Транзиторна Гіпербій-рубінемія є результатом недостатньої активності зв'язує ферменту печінки - глюкуронілтрансферази. Фототерапія синім світлом (400-600 нм) - дуже ефективний засіб профілактики гіпербілірубінемії, що сприяє утворенню т. Н. фотобилирубин, який нетоксичний.