Лієв А.А. Кафедра вертеброневрологии з курсом мануальної медицини Ставропольської державної медичної академії, Росія
У статті описано історичне становлення вертеброневрологии, викладені проблеми і протиріччя, що виникли при її формуванні, висвітлено шляхи вирішення цих проблем та перспективи розвитку вертеброневрологии.
вертеброневрологом, патогенез, саногенез
Вертеброневрологом як клінічна дисципліна формувалася починаючи з середини ХХ століття. По суті, вона є гілкою неврології, яка виділилася в самостійну дисципліну у зв'язку з високим рівнем захворюваності різними "болями в спині" на всіх континентах. Практично 80% населення земної кулі 1-2 рази в житті звертається за медичною допомогою з приводу даної проблеми. Захворювання периферичної нервової системи вертеброгенного генезу в загальній структурі захворюваності займає третє місце (5,8%) після гострих респіраторних захворювань і травматизму. Левова частка серед них припадає на синдроми дистрофічного ураження columna vertaebralis, маніфестує переважно через периферичну і, рідше, центральну нервову систему (77%). Перш за все це пов'язано з тим, що хребет - це орган опори, руху та захисту, що складається з сегментарно організованих кісткових і сполучнотканинних структур, статическо-динамічна функція яких забезпечується ресорним і нервово-м'язовим апаратом [18].
Знання про сукупний участю вищеперелічених органів і систем в реалізації патоморфологічних змін в них (нарешті визнане, не дивлячись на численні розбіжності в трактуванні синдромів) допомогло розшифрувати поняття хребетно-рухового сегмента (ПДС). За визначенням G. Schmorl і H. Jungans (1932), ПДС складається з двох суміжних хребців з міжхребцевих диском, капсулою суглобів, зв'язками і м'язами. Ми вважаємо обґрунтованим включити в це визначення нервові корінці, волокна синувертебрального нерва і сплетінь. Важливо включити в поняття ПДС і грудний відділ двох суміжних ребер (L. Sagebiel, 1984).
Вертеброневрологом на відміну від більшості клінічних дисциплін сучасної медицини формувалася не в умовах дослідних лабораторій, а безпосередньо біля ліжка хворого, поступово накопичуючи незмінні атрибути будь-якої науки: об'єкт, контингент хворих, матеріал, методи дослідження, лікування, профілактики і прогнозу.
Відзначаючи важкий шлях становлення нової дисципліни, не можна не згадати про народження самої класичної науки неврології з надр терапії. Науково-технічний прогрес дозволив отримати нові відомості про анатомію, функціях нервової системи, ознаках її ураження. Широкі теоретичні дослідження в другій половині ХIX століття сприяли створенню національних шкіл неврології.
Засновниками цих шкіл були видатні вчені: Шарко - у Франції, Джексон - в Англії, Штрюмпель - в Німеччині, А.Я. Кожевников - в Росії (цит. За В.А. Карлова). В кінці ХIX століття в Австрії в окрему дисципліну виділилася дитяча неврологія (З. Фрейд). У Росії на початку ХХ століття неврологічні особливості дитячого віку вивчалися
Г.І. Россолимо. Незабаром видатним російським неврологом В.М. Бехтерева були організовані нейрохірургічні відділення в неврологічних клініках Санкт-Петербурга.
Поняття ВЗНС включає в себе понад 2 десятки різних нозологій. При цьому якщо неврологія вивчає переважно неврологічні синдроми (так звані корінцеві, компресійні і ін.), То об'єктом вертеброневрологии є вивчення їх з вторинними біомеханічними порушеннями з боку опорно-рухового апарату, м'язово-зв'язкового-капсулярних і, особливо, фасциальних структур. Без сукупної оцінки причинно-наслідкових відносин пато- і саногенезу неможливо розробити більш-менш ефективні моделі реабілітації та реадаптації пацієнтів.
Отже, вертеброневрологом, за визначенням основоположника теорії і практики нової дисципліни професора Я.Ю. Попелянським, це "наука про клінічні прояви функціональних і органічних уражень периферичних і центральних відділів нервової системи при захворюваннях хребта або інших структур опорно-рухового апарату" [18].
Іншими словами, визнання ролі нервових механізмів в порушенні біомеханіки хребта та опорно-рухового апарату в цілому дозволяє визначити вертеброневролога як ортопедичну неврологію.
У розвитку кожного нового напряму науки і проведенні досліджень рано чи пізно виникають невідомі проблеми, з якими не доводилося стикатися раніше. Мабуть, цей процес, з філософської точки зору, неминучий: стебло заперечує корінь, колос заперечує стебло і т.д. тобто нове або заперечує старі теорії, або входить в протиріччя з ними. Прикладів тому в ході розвитку людського суспільства можна привести найбільша безліч.
Але чи можна таку ситуацію називати кризою? Саме так поставив питання один з видатних учнів Я.Ю. Попелянським професор В.П. Веселовський, який очолив у 1970-х роках перший курс вертеброневрологии на кафедрі нервових хвороб Казанського ГИДУВа, в своїй роботі "Криза в вертеброневрології та шляхи його подолання" [6].
Перше протиріччя - це відсутність паралелізму між ступенем вираженості клінічних проявів і рентгенологічними змінами при дистрофічних ураженнях хребта. Відомо, що чим більш виражені рентгенологічні ознаки остеохондрозу хребта, тим незначним клінічні прояви його, і навпаки, при найгостріших больових синдромах виявляються мінімальні рентгенологічні дані. Таке становище призвело до того, що багато дослідників взагалі відмовляються від поняття остеохондрозу як хвороби. У вертеброневрологии всі основні положення були розроблені на моделі остеохондрозу хребта, а якщо немає остеохондрозу як захворювання, то немає і вертеброневрологии. До такого висновку приходять деякі колеги.
Друге протиріччя - відсутність нейрональних прямих зв'язків між вогнищем поразки в хребті і деякими вертеброневрологических синдромами. У вертеброневрологии визнають в основному три фактори патогенезу: дісфіксаціонний, компресійний і рефлекторний. Ці механізми ураження пояснюють формування радикулярних, вертебральних, нейросудинних і м'язових синдромів, Однак за допомогою цих механізмів не можна пояснити, чому у пацієнта з патологією поперекового відділу хребта виникає цервікалгія і формується плече-лопатковий периартроз або часто маніфестує синдром хребетної артерії. Поруч дослідників були зроблені спроби пояснити розвиток цих синдромів наявністю асоціативних зв'язків між вегетативними гангліями різного рівня. Однак друге пояснення цього феномена полягає в тому, що терапевтичний вплив на вегетативні ганглії при даній патології недостатньо ефективно.
Експерименти J.H. Kellgren [28] з введенням в перимизия м'язів 6% розчину хлористого натрію показали лише загальні закономірності поширення болю в дистальному і проксимальному відділах, які перебувають через кілька сегментів спинного мозку від місця ін'єкції. J.H. Kellgren і його послідовники вважали, що відображена біль передається через периферичні нерви стимулюється сегмента в "загальний шлях" центральної нервової системи, який дозволяє їй охопити одночасно кілька сегментів спинного мозку.
Така інтерпретація клінічних проявів ВЗНС привела до того, що зазначені синдроми стали розглядатися окремо, поза зв'язком з патологією хребта, і почалася розробка різних монотерапевтичного методів впливу на патологічний процес, які також не завжди дають бажаний результат.
У клінічній медицині останніх десятиліть виділилося спеціальний напрям - міопатологіческое, в рамках якого м'язова патологія трактувалася як першопричина страждань з мультифакторна генезу. Це призвело до того, що все м'язові екстравертебральних синдроми стали розглядатися поза зв'язком з патологією хребта. Основним доводом на користь такого трактування є те, що міофасціальні больові синдроми можуть виникати як в період ремісії, так і в період
загострення захворювань хребта, отже, це дві самостійно співіснують патології. З цих позицій розробляються і методи лікування, що дають, як правило, короткочасний ефект або відсутність такого.
Четверте протиріччя - це розвиток у хворих з органічною патологією хребта так званих вертебральних дисфункцій, функціональних блоків, локалізованих поза ураженого ПДС. Тим часом функціональні порушення з боку хребта зустрічаються як у осіб з органічною патологією хребта, так і без неї. Все це дало підставу таким великим ученим, як К. Левіт, Г. Вольф та ін. Вважати, що функціональні порушення первинні, що вони панують над органічними і практично не пов'язані з ними. Внаслідок цього дистрофічна патологія хребта, як правило, клінічно не актуальна. Така точка зору дала імпульс до широкого застосування мануальної терапії у осіб з патологією хребта, що не завжди виправдано і може привести до численних ускладнень і обваження перебігу ВЗНС.
П'яте протиріччя: відомо про поліпшення стану пацієнтів з компресійним механізмом розвитку захворювання при призначенні тракционного лікування, тоді як грижове освіту диска у відповідному ПДС залишається на місці [14, 16].
Шосте протиріччя полягає в тому, що в умовах органічної фіксації (спондильоз) виявляється болючість структур ПДС, зникаюча при зміні положення тіла, що також неможливо пояснити з позицій одних лише взаємодій між ураженим диском і рецепторами синувертебрального нерва.
Таким чином, отримані в останні десятиліття результати досліджень дозволили виключити з вертеброневрологии більше половини всіх синдромів (м'язових, міофасциальних, зв'язкової-суглобових, невропатій, плексопатии) як не пов'язаних з нею і захворювань типу остеохондрозу, спондилоартрозу як клінічно незначущих. Ці дослідження показали, що за допомогою тільки компресійної і рефлекторної теорій не можна пояснити всі клінічні дані і результати лікування.
Крім вищезазначених протиріч В.П. Веселовський виділяє і гносеологічні причини кризи в вертеброневрологии - евристичні, семантичні і метафізичні.
Евристичні причини кризи обумовлені тією обставиною, що дистрофічна патологія хребта була відкрита і описана морфологом, а не клініцистом. Морфолог Shmorl на величезному ауто-псіческом матеріалі (більше 20 тисяч обстежених) виявив дистрофічні зміни в ПДС і при цьому не знайшов ознак запалення корінців. Залежно від локалізації дистрофічного процесу він виділив остеохондроз, спонділодістрофію і спондилоартроз. При цьому він використовував описовий кількісний принцип, порівнюючи ступінь відхилення від так званої норми. Все, що відрізнялося від норми, він відніс до патології ПДС. Таким чином, до виражених ознак остеохондрозу хребта були віднесені фіброз дисків, екзостоз тіл хребців, ущільнення замикальних пластинок, склероз прилеглих сегментів тіл хребців, зменшення висоти дисків і ін. Проте відомо, що при дистрофическом процесі в міжхребцевого диска порушується основна рухова функція в ураженому ПДС , тому організм "вимикає" цей сегмент. Спочатку фіксація його буває м'язової, а потім органічної. Для органічної фіксації необхідно розвиток фіброзу диска. Для збільшення площі зіткнення тіл хребців в ураженому дугоотростчатих суглобі (ДС) розвиваються екзостоз кутів тіл хребців, що контактують з ураженим диском. Потовщення і ущільнення замикальних пластинок, склероз прилеглих сегментів тіл хребців сприяють стабілізації в ураженому ПДС. Зменшення висоти диска відбувається внаслідок двох факторів: втрати гидрофильности пульпозного ядра і посилення органічної фіксації. Цій же меті служить відкладення солей кальцію в області фіброзної тканини диска. Таким чином, Shmorl відніс репаративні саногенетіческіе реакції до виражених морфологічних ознаках захворювання.
В подальшому були виділені рентгенологічні ознаки остеохондрозу хребта (Тагер, Мазо і ін.), Які насправді є показниками ступеня вираженості саногенетических реакцій. Тому і не знаходять кореляції між виразністю клінічних проявів остеохондрозу хребта і рентгенологічними даними, що, в свою чергу, призводить до заперечення остеохондрозу як захворювання.
Семантичні причини кризи в вертеброневрологии полягають в тому, що вчені використовують терміни, які не відповідають за змістом суті захворювання. Так, наприклад, термін "остеохондроз" в дослівному перекладі означає "окостеніння хряща", тобто захворювання отримало назву від кінцевої пристосувальної репаративної реакції - органічної фіксації в ураженому ПДС. Термін "спондилез" теж використовують для позначення захворювання. Однак це рентгенанатоміческое поняття, і його слід застосовувати для позначення компенсаторно-пристосувальних репаративних реакцій, що розвиваються в організмі хворих з патологією диска і міжхребцевих суглобів.
До семантичним причин кризи відноситься також вживання деяких термінів без конкретизації: критичної точка, міофасціальний синдром, м'язовий гіпертонус, вертебральна дисфункція і т.д. Відсутність конкретизації в термінології призводить до відриву її від патогенетичної ситуації і створює видимість самостійного існування окремих синдромів (межлопаточную больовий синдром і ін.) У відриві від їх вертеброневрологічної суті.
На закінчення В.П. Веселовський пропонував для подолання кризи в вертеброневрологии усунути його гносеологічні корені. Стверджуючи при цьому, що набагато складніше усунути метафізичні причини проблеми.
Для вирішення перерахованих вище протиріч необхідне створення такої наукової концепції, яка б дозволила пояснити їх з урахуванням сформованих вертеброневрологических поглядів. На нашу думку, всі перераховані вище протиріччя можна пояснити з позицій взаємодії локального і загального. Під локальним ми розуміємо патогенетичні реакції, що виникають в осередку ураження, а під загальним - відповідь різних систем організму на патологію, тобто саногенетіческіе реакції. При цьому необхідно враховувати, що саногенетіческіе реакції можуть бути адекватними і неадекватними. При неадекватних реакціях можуть виникати різні ускладнення (А.А. Лієв, 1987; O. Schwaibovich, 1989 і ін.).
Шляхи вирішення проблем та перспективи розвитку вертеброневрологии
Багаторічний досвід роботи нашої клініки і кафедри виявив ряд не менш важливих проблем в вертеброневрологии - концептуальних, організаційних, методологічних і дидактичних.
По-перше, необхідно проводити обстеження і комплексне лікування хворих з ВЗНС в спеціалізованих клініках, організованих за територіальним принципом з розрахунку 100 ліжок на 3-3,5 млн населення. Остаточно розвінчати міф про ефективність монотерапії виключно при всіх формах, стадіях і ускладненнях ВЗНС (акупунктури, мануальної терапії, пеллоїдотерапія, тракційної терапії і т.д.).
По-третє, необхідно застосовувати комплексний підхід до відновного лікування та реабілітації вертеброневрологических хворих з урахуванням всіх невральних і патобіомеханіческіх проявів ВЗНС, що становить основу вертеброневрологии як науки.
По-четверте, лікування хворих з ВЗНС необхідно проводити в спеціалізованих клініках, оснащених сучасною діагностичною апаратурою, що відповідає лікувально-реабілітаційною базою і кваліфікованими фахівцями в області вертеброневрологии, мануальної медицини та інших суміжних спеціальностей.
По-п'яте, при розробці програми комплексного лікування необхідно враховувати стадію захворювання (манифестная, рецидиву, повної або неповної ремісії) і дотримуватися етапність при призначенні процедур: поліклініка - стаціонар - спеціалізована клініка - реабілітаційний центр, без механічного перенесення окремих методик.
І нарешті, необхідно ввести в реєстр лікарських спеціальностей спеціальність лікаря-вертеброневролога і реабілітолога, які володіли б прийомами діагностики мануальної терапії, відновлювальної медицини, ЛФК, акупунктури і ін.
Поглиблену підготовку фахівців в області вертеброневрологии слід проводити тільки на профільних кафедрах медичних вузів, укомплектованих кваліфікованими фахівцями за запропонованою нами очно-заочної програмою, розробленою і використовуваної на нашій кафедрі протягом 20 років, затвердженої на колегії МОЗ СРСР в 1989 р При цьому обов'язковою умовою вважати наявність відповідної клінічної бази.
Таким чином, вертеброневрологом як гілка класичної неврології, незважаючи на молодий вік і проблеми, що накопичилися, має чудові перспективи для подальшого розвитку і широкі можливості для значного зниження термінів тимчасової непрацездатності та пов'язаного з ним економічних збитків для виробництва і роботодавців всіх рівнів.