Доктор медичних наук О.Г. Пантелєєва
Медикаментозна терапія ендокринної офтальмопатії
Медикаментозна терапія ендокринної офтальмопатії включає глюкокортикоидную терапію (ACT), симптоматичну і місцеву терапію. Далі О.Г. Пантелєєва зупинилася на історії ГКТ. У 1950 році за відкриття ГК гормонів і створення на цій основі протизапальних ДКП група дослідників на чолі з Ф. Хенч удостоєні Нобелівської премії в області фізіології і медицини. В середині 1950-х років вперше в СРСР з успіхом використаний ГК (преднізолон) для лікування ревматичних захворювань (А.І. Нестеров, Е.М. Тареев). У 1951 році вперше ГК використані для локального введення (Холландер ввів гідрокортизон в колінний суглоб). У 1976 році вперше пульсотерапія метилпреднизолоном з успіхом була застосована у хворих з активним вовчаковий нефритом. У 1979 році в СРСР вперше зроблено повідомлення про пульсотерапія при системний червоний вовчак, в 1987 році - перше повідомлення про пульсотерапія при ЕОП (Y. Nagayama з співавт.). Фактично історія ГК терапії при ЕОП налічує 30 років і у всьому світі є «золотим стандартом» у лікуванні цього захворювання. Доповідач нагадала слова Є.І. Тареева, сказані ним в 1960 році: «... Стероїдна терапія важка, складна і небезпечна ... Набагато легше почати стероидную терапію, ніж припинити її ... Відзначимо також велику кількість ускладнень і нерідко виникає залежність хворого від певної дози гормону ...» Ці слова залишаються актуальними, т .до. крім позитивних ефектів ГК терапії, існує багато ускладнень, пов'язаних з її застосуванням і скасуванням. Для отримання хороших результатів, необхідно оптимізувати підходи до застосування ГК терапії, а саме - її призначення за суворими показаннями. При ендокринної офтальмопатії абсолютними показаннями до призначення ГК терапії є активна стадія ЕОП і наявність оптичної нейропатії (при ЕОП важкої або середньої тяжкості).
Друга проблема, з якою доводиться стикатися, полягає в тому, що штучно розширені показання до призначення ГК, особливо в комерційних клініках, де повсюдно вводяться ГК ретробульбарно з незначним і короткочасним ефектом. Крім того, в поліклініках ендокринологи у відповідь на скарги пацієнта на очі часто безпідставно призначають тривалий час і у великих дозах преднізолон перорально без направлення пацієнта до фахівця-офтальмолога.
До початку лікування для профілактики ускладнень необхідно провести об'єктивну оцінку стану хворого: обстежити по органам з тим, щоб виключити серцево-судинну патологію, важку артеріальну гіпертонію, некомпенсований цукровий діабет, глаукому та ін .; визначити маркери вірусних гепатитів; забезпечити ретельний контроль артеріального тиску, глікемії. Здійснювати моніторинг функції печінки до початку лікування, на фоні і після його закінчення. Для раннього виявлення мінімальних побічних ефектів ГКТ О.Г. Пантелєєва вказала на необхідність вимірювання маси тіла, артеріального тиску, спостереження за появою набряків, стрий, гірсутизму, болів в хребті, диспептичних явищ, змін особи, психіки, а також на необхідність контролю над розвитком інфекцій. Необхідно проводити дослідження крові, включаючи рівень ферментів печінки, електролітів, сечі; визначати рівень глікемії, проводити обстеження (за показаннями) шлунково-кишкового тракту, ЕКГ; проводити рентгенологічне дослідження грудної клітини.
О.Г. Пантелєєва привела результати досліджень групи хворих з рефрактерними формами ЕОП. Багатьом пацієнтам дози метилпреднізолону значно перевищували допустимі норми: так наприклад, за рік одному пацієнту було проведено 144 (!) Внутрішньовенних ін'єкції метилпреднізолону, при цьому у цих пацієнтів не було досягнуто очікуваний результат лікування і була потрібна повторна ГК терапія.
Строгі показання існують і для локального введення глюкокортикоїдів, проте також бентежать випадки, коли пацієнтам роблять 90 або 263 ін'єкції дексаметазону за рік, або через день вводять кеналог.
Результати численних досліджень порівняльної ефективності перорального і внутрішньовенного введення препаратів показало максимальний ефект саме при внутрішньовенному введенні метипреда.
Існує велика кількість схем пульс-терапії, лікар повинен вибрати ту схему, в якій він найбільше впевнений, однак при виборі необхідно в обов'язковому порядку розраховувати сумарну дозу препарату, що вводиться.
Дослідження, проведене в Інституті ім. Гельмгольца, показує, що справжні рефрактерні форми складають всього 4,5%, в інших випадках - це вторинні або ятрогенні рефрактерні форми, що виникли в результаті призначення неадекватної дози ГКТ, при цьому не було отримано достатній терапевтичний ефект.
Доповідач звернула увагу, що на сьогоднішній день, не дивлячись на федеральні рекомендації, щомісячні лекції, регулярні конференції, при лікуванні ендокринної офтальмопатії активної середньої тяжкості більшість ендокринологів, на жаль, вибирають ретробульбарного ін'єкції; в 25% - це пульсотерапія в поєднанні з пероральним прийомом преднізолону; при лікуванні важкої форми ЕОП 70% докторів продовжують використовувати ретро- і парабульбарно ін'єкції.
У ряді випадків, зазначила О.Г. Пантелєєва, ГКТ при лікуванні ЕОП використовується як монотерапія, але, на жаль, тільки внутрішньовенне введення метилпреднізолону не є гарантією поліпшення зорових функцій; ефективність лікування обумовлена тим, що схема лікування включає також симптоматичну і місцеву терапію, однак обсяг симптоматичної терапії може бути визначений тільки лікарем-офтальмологом після детального обстеження органу зору. У деяких випадках при необхідності приєднується фізіотерапевтичне лікування. Не треба забувати про можливості променевої терапії; в ряді випадків застосовується комбіноване лікування: ГКТ - симптоматична терапія - курс променевої терапії, ефективність якого досягає 95%. Саме комбіноване лікування дозволяє зменшити обсяг орбітальних тканин і уникнути декомпресивних операцій на орбіті. О.Г. Пантелєєва підкреслила, що комплексна медикаментозна терапія, включаючи ГКТ, дозволяє зменшити набряк м'яких тканин, зменшити обсяг екстраокулярних м'язів, за рахунок чого збільшується обсяг орбіти, що призводить до зменшення компресії зорового нерва, до поліпшення кровопостачання в орбіті. Кінцевим результатом комплексної медикаментозної терапії є поліпшення функціональних показників, зменшення ступеня екзофтальму. Променева терапія також сприяє зменшенню м'яких тканин орбіти, що призводить до поліпшення функціональних показників. Декомпресія орбіти спрямована тільки на збільшення обсягу орбіти, при цьому м'які тканини орбіти залишаються збільшеними, тому не завжди вдається домогтися віддаленого стійкого результату.
Ще однією проблемою ГКТ є розвиток важких окорухових ускладнень - вторинного косоокості - в результаті тривалого перорального прийому преднізолону.
На закінчення доповідач зазначила, що місцева терапія як складова медикаментозної терапії застосовується в якості корнеозащітного, слезосохраняющего лікування і езіотропного лікування при важкому ураженні рогівки.
Академік РАН А.Ф. Бровкіна. Ольга Геннадіївна, можна описати конкретно офтальмологічні клінічні симптоми хворих, які склали рефрактерную групу?
Д.м.н. О.Г. Пантелєєва. По клінічній картині хворі з рефрактерною формою ендокринної офтальмопатії не відрізнялися від хворих з нерефрактернимі формами, у яких також було тяжкий перебіг. Це такі ж виражені набряки періорбітальний тканин, виражений екзофтальм, частіше за все з несмиканіе очної щілини, крайовим ураженням рогівки.
Академік РАН А.Ф. Бровкіна. Ви сказали, що одним зі свідчень призначення стероїдної терапії є ознаки оптичної нейропатії, але приблизно у 37% саме декомпенсований набряклий екзофтальм супроводжується тяжким ураженням рогівки. Їм також показана пульс-терапія?
Д.м.н. О.Г. Пантелєєва. Звичайно, це хворі з активною стадією ЕОП, і їм також показана ГКТ.
Д.м.н. О.Г. Пантелєєва. Це протипоказано в більшості випадків. З чим нам доводиться стикатися? Пацієнт зі скаргами на набряки, почервоніння звертається в комерційну клініку, де отримує 7-10-20 ін'єкцій дипроспана. І ми не можемо вплинути на це, а лікарі цих клінік розраховують на отримання негайного ефекту. А потім ... хворі звертаються вже до нас.
Академік РАН А.Ф. Бровкіна. Схем пульс-терапії дуже багато: хтось робить до 5000 мг на тиждень, хтось робить відразу по 500 мг, хтось відразу починає з 1000 мг, з 750 мг; одні роблять 3 дні поспіль, потім - тиждень перерва, інші - 2 дня через 3 і т.д. З Вашої точки зору, з урахуванням тяжкості ускладнень, які схеми є оптимальними?
Д.м.н. О.Г. Пантелєєва. З нашої точки зору, найбільш оптимальною є протяжна схема пульс-терапії, впроваджена в клінічну практику Вами, Алевтина Федорівна, вона розрахована на три місяці, стартова доза - з максимального розрахунку 7,5 мг на 1 кг ваги, але не більше 1 грама. Однак стартова доза визначається індивідуально, виходячи з віку хворого, супутніх захворювань, раніше проведеного лікування.
Академік РАН А.Ф. Бровкіна. Я зараз подовжила термін до 4-4,5 місяців і переконалася: чим довший термін терапії, тим довше триває ремісія.
Д.м.н. О.Г. Пантелєєва. Я впевнена, що ендокринологи висловлять думку про максимальні 8 г на «все життя».
Я повертаюся до свого запитання з приводу схем. На Ваш погляд, з урахуванням багатющого досвіду ГКТ, ці схеми, які існують у великій кількості, вони обгрунтовані?
Д.м.н. О.Г. Пантелєєва. Чесно кажучи, я використовувала різні схеми пульс-терапії і, на мій погляд, краща за ту, про яку я говорила, немає. Вона відповідає всім параметрам: тривалість у часі, поступове зниження дози, ефективність, мінімальні побічні ефекти і т.д.
Професор С.В. Саакян. Ми весь час говоримо про ускладнення, і ГКТ за цією схемою найкраще переноситься і має меншу кількість ускладнень.
Д.м.н. О.Г. Пантелєєва. Хотіла б привести один випадок з практики. В наш відділ надійшов пацієнт, який протягом року отримував перорально преднізолон по 100 мг. Ми в той час ще не мали великого досвіду по ускладнень, але звернули увагу, що хворий накульгує. З'ясувалося, що у нього асептичний некроз головки стегнової кістки. Тепер всім хворим, які плануються на проведення ГКТ, в обов'язковому порядку проводимо остеоденсітометріі.
Академік РАН А.Ф. Бровкіна. Хочу звернути увагу ендокринологів: часто до сих пір хворим чомусь призначають преднізолон всередину по 1 таблетці 3 рази на день. Існує правило: глюкортікоідная терапія повинна починатися з максимально високих доз для даного хворого. Другий момент, який практичні лікарі не знають, глюкортікоіди, як і пульс-терапія, повинні призначатися тільки в першу половину дня, до 14.00, щоб відновитися до чергового прийому препарату. А з великих доз треба починати тому, що 20% преднізолону виводиться зі шлунково-кишкового тракту незміненим. Ще хочу проголосити гасло: «Не курити! No smoking! »
О.І. Виноградська (кафедра ендокринології ПМГМУ ім. І. М. Сеченова):
Шановні колеги, дякую вам за прекрасні доповіді, за круглий стіл. Я - асистент кафедри ендокринології ПМГМУ ім. І.М. Сеченова, завідувач - професор В.В. Фадєєв.
Саме на наше дослідження посилалася Ольга Геннадіївна. Ми порівнювали щоденне внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів і введення один раз на тиждень. Коли ми починали роботу в нашій клініці і клініках Москви, найбільш часто одноразова вводиться доза метилпреднізолону становила 1000 мг. Частота введення - або 3, або 5 днів поспіль. Метою нашої роботи було вивчити, чи дійсно щоденне введення таких, досить великих, доз препарату, є більш ефективним, ніж схема, запропонована нашими європейськими колегами, яка передбачала введення препарату один раз на тиждень. Зараз підхід трохи змінюється, одноразова доза в 1000 мг застосовується значно рідше, ніж раніше, і основна доза становить 500 мг. Дійсно, порівнюючи схеми «один раз на тиждень протягом 5 тижнів» і «кожен день протягом 5 днів», ми отримали такий же ефект; більш високу безпеку забезпечувала терапія «один раз в тиждень», тобто спостерігалося менше побічних ефектів. Ми в клініці і на кафедрі виступаємо за проведення терапії за схемою «один раз в тиждень». Доза обговорювана: якщо ендокринна офтальмопатія відповідає середнього ступеня тяжкості - 4 г; важка ступінь - 7 г; тижнева доза, як правило, 500 мг. Акцент на вік, масу хворого ми не робимо, акцент робиться на тяжкість.
Професор С.В. Саакян. Ще раз хочу повторити думку О.Г. Пантелеєвій. Перед лікуванням - повна діагностика, хворий повністю обстежується по органам для виявлення протипоказань, і в процесі ГКТ - обов'язковий контроль стану хворого.