Види дренування жовчних шляхів. Техніка дренування жовчних шляхів
Принципово існує кілька видів дренування.
а) зовнішнє,
б) наружновнутренний,
в) внутрішнє (установка ендопротезів).
У хворих МЖ пухлинної етіології спочатку перевагу слід віддавати наружновнутренний або, якщо це технічно неможливо, зовнішньому дренированию. Обидва методи ефективні при передопераційної підготовки, а також як остаточний метод лікування. Перевагами цих методів є постійний контроль за надходженням жовчі, можливість активного видалення з проток гною, крові, мікролітів, промивання проток асептичними розчинами, динамічне рентгенологічне спостереження за перебуванням дренажної трубки.
Недоліком зовнішнього дренування жовчних проток в порівнянні з наружновнутренний є повне надходження жовчі по дренажу назовні, в зв'язку з чим для компенсації життєво важливих речовин, що містяться в жовчі, хворі змушені пити власну жовч або її вводять через назогастральний дренаж.
При наружновнутренний дренажі дистальний кінець трубки розташовується дистальніше місця обтурації і велика частина жовчі надходить безпосередньо в кишку. Крім того, зберігається можливість контролю прохідності і промивання дренажу, його заміни на внутрішній транспапіллярний ендопротез. Внутрішнє ендопротезування жовчних проток доцільно виконувати після ліквідації жовтяниці, і цей метод є завершальним етапом лікування неоперабельних хворих.
Для успішного виконання зовнішньої або наружновнутренний холангіостоміі необхідний спеціальний набір інструментів, який складається з дротяних провідників, спеціальних пункцій голок, бужей і катетерів. Існує кілька методик ЧЧХС. Найбільш поширеною є методика Сельдингера.
Під місцевою анастезії або іншим видом знеболення за допомогою голки Шиба туго заповнюють контрастною речовиною жовчні протоки і, не витягуючи голку, на одне міжребер'ї вище або нижче здійснюють пункцію одного з сегментарних проток довгою голкою діаметром 1,5-1,7 мм, по якій потім проводять дротовий провідник. Кінець провідника прагнуть провести дистальніше звуження, а вже потім по ньому виконують розширення місця звуження бужами і встановлюють дренажну трубку. Закінчують цю маніпуляцію фіксацією дренажної трубки до шкіри і промиванням жовчних проток стерильними розчинами (фізіологічний розчин, 0,25% розчин новокаїну та ін.) Складність цього втручання полягає не стільки в пункції голкою жовчної протоки, скільки в проведенні дротяного провідника дистальніше області обтурації.
До недоліків методу з віднести загрозу підтікання жовчі і крові в черевну порожнину в момент вилучення голки назовні, при проведенні провідника і бужировании каналу. Крім того, з цим ускладненням можна зіткнутися при невідповідності діаметру голки і провідника (зовнішній діаметр голки більше зовнішнього діаметра провідника).
Для і числа ускладнень, пов'язаних з пункцією печінки, більш доцільно використовувати методику установки холангіостоми за допомогою стилет-катетера. У цих випадках після пункції жовчної протоки голкою Шиба і холангиографии під рентгенологічним контролем здійснюють пункцію вже контрастувало жовчної протоки довгою голкою, на яку надітий катетер.
У міру просування стилет-катетера в тканини печінки звертають увагу на зміщення жовчних проток голкою. У момент пункції протоки він як би прогинається під впливом кінчика голки. Надалі по голці вводять в протока 2-5 мл рентгенконтрастного речовини, переконуючись, що голка знаходиться в протоці, після чого її витягують. При цьому катетер виявляється в просвіті протоки. Через нього проводять дротовий провідник і зводять катетер. Маніпулюючи провідником і катетером, намагаються ввести провідник дистальніше зони обтурації жовчних проток. Якщо це вдається, то після вилучення катетера по провіднику встановлюють спеціальну дренажну трубку. У таких випадках говорять про наружновнутренний дренировании, так як дренаж, крім основного каналу, має 5-15 бічних отворів і жовч по трубці надходить як в дистальному (назовні), так і в проксимальному (всередину) напрямку.
У випадках неможливості проведення дротяного провідника за область обтурації обмежуються залишенням катетера в одному з жовчних проток із зовнішнім його дренуванням.
При одноетапною методикою ЧЧХС всі маніпуляції, пов'язані з Холангіографія і установкою дренажу, здійснюються з одного проколу. Спочатку голкою Шиба пунктируют один з сегментарних жовчних проток, виконують холангиографию і по цій голці встановлюють тонкий мандрен-провідник, після чого голку витягують назовні. Далі, використовуючи провідник, бужіруют пункційний канал і встановлюють дренаж або ендопротез.