Диференціальна діагностика поза- і ин- трапечёночних причин холестазу значно полегшена при ранньому проведенні УЗД органів черевної порожнини, яке дозволяє виявити розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток (необхідно пам'ятати, що розширення виникає через кілька днів після появи жовтяниці).
Позапечінкових причини жовтяниці. Не всі пацієнти з жовчнокам'яну хворобу «повні народжували жінки зі світлим волоссям у віці 40 років». Пацієнт може мати спадковий анамнез холелитиаза. За анамнезу захворювання диспепсія і посилення газоутворення переходить в напад болю в епігастрії, не завжди за типом кольки, або біль у правому підребер'ї з іррадіацією в лопатку. Часто спостерігають блювоту. Лихоманку не відносять до постійних симптомів, і наявність високої лихоманки
може свідчити про розвиток холангіту. Разом з жовтяницею часто виникає свербіж за рахунок затримки жовчних кислот. При обстеженні, як правило, визначають болючість в епігастральній ділянці і в проекції жовчного міхура. Потемніння сечі і освітлення калу - ключові ознаки обструктивної жовтяниці. Нейтрофільнийлейкоцитоз і підвищення ШОЕ пов'язані з приєднанням холангіту. Крім збільшення концентрації прямого білірубіну зростає активність лужної фосфатази, непропорційно активностітрансаміназ, яка може бути навіть нормальної.
Якщо обструкція залишається невирішеним, в подальшому нерідко відбувається формування біліарного цирозу. Більш раннє ускладнення - гострий холангіт, обумовлений висхідній інфекцією жовчних проток. На тлі холангіту виникає набряк слизової, що створює повну непрохідність проток. Для клінічної картини характерні приступи лихоманки з ознобами, можливий розвиток септицемії, зазвичай викликаної Е. coli. Така интермиттирующая билиарная лихоманка (синдром Шарко) більш типова для інфекції після перенесених операцій на жовчних протоках на тлі формування стриктури або залишилися каменів.
При раку головки підшлункової залози рідше відбувається обтурація дистального відділу холедоха, ніж при раку фатерова сосочка. В діагностиці раку головки підшлункової залози і диференціальної діагностики його з жовчнокам'яну хворобу доцільно орієнтуватися на наведені нижче моменти.
• Частіше страждають чоловіки у віці старше 50 років.
• Початок поступове, нерідко жовтяниці передує втрата маси тіла і слабкість. Жовтяниця прогресує поступово в порівнянні з більш гострим і интермиттирующим плином при жовчнокам'яній хворобі.
• На відміну від опису в старих підручниках біль - характерний симптом, і нерідко відчувається в попереку; це може змушувати пацієнта займати вимушену позицію на четвереньках або сидячи на ліжку, зігнувшись. Кольки немає. Іноді є свербіж.
• При обстеженні збільшений жовчний міхур пальпується у половини пацієнтів, хоча при лапаротомії жовчний міхур збільшений в розмірі приблизно у трьох чвертей хворих.
• Може бути тромбофлебіт селезінкової вени, що створює застійну спленомегалию. Не виключені також тромбофлебіти інших вен.
• Нерідко виявляють ознаки мётастазі- вання, наприклад збільшення лівого надключичного лімфатичного вузла Вирхова.
• Крім стійкого відсутності уробіліногену, в сечі іноді виявляють глюкозу.
• При УЗД або КТ підшлункової залози виявляють об'ємне утворення в голівці підшлункової залози, а не в області жовчного міхура. Також підтверджується розширення жовчних проток. Іноді визначають метастази в печінці.
• В ході контрастних рентгенологічних досліджень, включаючи ЕРХПГ, виявляють зміщення панкреатичних проток пухлиною і розширення загального жовчної протоки, що дозволяє провести диференціальну діагностику між пухлиною і жовчнокам'яну хворобу. Дуоденоскопія забезпечує діагностику раку фатерова сосочка. Черезшкірна транспечёночная холангиография більш ризикована, але більш ефективна щодо візуалізації біліарного дерева.
Удосконалення діагностичних методів практично виключає необхідність виконання лапаротомії для постановки діагнозу.
Врізка 14-1. причини жовтяниці
Предпечёночная іекон'югірованная гіпербілі- рубінемія
Вроджені дефекти: синдром Жильбера (дефект захоплення / кон'югированія), синдром Крігле- ра-Найяра (дефект кон'югированія)
Вірусний гепатит А, В, С, D
Інші вірусні інфекції: інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусна інфекція
• дозозалежні реакція, наприклад парацетамол
• ідіосинкразія: безліч агентів, наприклад галотан
Аутоімунний гепатит Алкогольний гепатит Хронічна
Хронічний вірусний гепатит (В, С) Хронічний аутоімунний гепатит Кінцева стадія захворювань печінки:
• Цироз будь-якої етіології.
Обструкція позапечінкових жовчних проток Жовчні камені
Рак головки підшлункової залози Доброякісна стриктура (зазвичай після оперативного втручання)
Рак великого дуоденального сосочка або жовчних проток
Склерозуючий холангіт внутрішньопечінковий поразку Лікарські препарати: різні, наприклад хлорпромазин
Первинний біліарний цироз Холестатична фаза вірусного гепатиту Алкоголь: гостра жирова інфільтрація Первинний рак або метастатична поразка Лімфома Вагітність
Внутрішньопечінковий причини жовтяниці. Так як причини внутрішньопечінковий холестазу часто на початковому етапі неясні навіть після збору анамнезу, огляду і простих досліджень, в деяких випадках показана біопсія печінки. Якщо розширення жовчних проток виключено за допомогою УЗД, показники коагулограми не змінені або скориговані парентеральним введенням вітаміну К, число тромбоцитів більш 50х109 / л і пацієнт здатний контролювати дихання, процедура відносно безпечна. Типова картина внутрішньопечінковий холестазу з зоною реактивної інфільтрації еозинофілами і мононуклеарними лейкоцитами, помірними дегенеративними змінами гепатоці- тов може бути пов'язана з гіперчутливістю до лікарських препаратів, і біопсія в цьому випадку дозволяє уникнути лапаротомії.
До найчастішим причин внутрішньопечінковий холестазу відносять гіперчутливість до фенотіазину, хлорпропаміду, пропілті- оурацілу і фенілбутазону. Холестаз може розвиватися через кілька тижнів після відміни препарату навіть після одноразового застосування. Обструктивна жовтяниця поєднується з висипом, лихоманкою і еозинофілією. Хоча, як правило, захворювання проходить самостійно, ознаки обструкції іноді зберігаються протягом місяців або навіть років, нагадуючи картину первинного біліарного цирозу. Потім можливий розвиток гіперхолестеринемії, ксантом і вторинної мальабсорбції внаслідок дефіциту жовчних кислот, діагноз іноді не можна поставити навіть за результатами гістологічного дослідження. У більшості пацієнтів з первинним біліарним цирозом позитивний результат дослідження мітохондріальної імунофлюоресценції (з антитілами до піруват дегідрогенази мембран мітохондрій), що дозволяє провести диференціальну діагностику з тривалим лікарським холестазом.
Крім холестатической фази вірусного гепатиту і гострого алкогольного гепатиту, про які говорилося вище, до інших рідких причин внутрішньопечінковий холестазу відносять холангіокарціному і склерозуючий холангіт з ураженням внутрішньопечінковий жовчних проток.
Найчастіша причина - вірусний гепатит. Клінічна маніфестація вірусних гепатитів А і В вкрай схожа. При інфекційному мононуклеозі і цитомегаловірусної інфекції також виникає гепатит. Завжди слід виключати недавній контакт з інфекцією будь-якого типу, а також отримати інформацію про сексуальні контакти і переливанні крові або її компонентів. При всіх формах гепатиту маніфестація однотипна: грипоподібний Сінд
ром, лихоманка, біль в горлі, слабкість, депресія, втрата лібідо, смакової чутливості до тютюну або алкоголю. Зникнення лихоманки передбачає появу жовтяниці, яка швидко наростає. Посилюється білірубінурія, яка може передувати клінічної жовтяниці, проте уробилиноген в сечі при розвитку холестазу відсутня. Спочатку стілець не знебарвлюється. Часто печінку болюча і злегка збільшена при пальпації, але самостійних болів немає. Може бути помірне збільшення селезінки.
Якщо, не дивлячись на типовий перебіг періоду реконвалесценції (з другого тижня).
зберігається жовтяниця, лихоманка і слабкість, не можна виключити перехід в хронічну фазу. Хронічний перебіг має несприятливий прогноз, так як у міру прогресування печінково-клітинної недостатності розвивається спленомегалія і цироз печінки, що нерідко призводить до формування портальної гіпертензії або смерті від печінкової недостатності. Все ускладнені форми гепатиту частіше спостерігають при гепатиті В і у жінок середнього віку, у яких слід особливим чином оцінювати прогноз. Лабораторні дані, як правило, повністю підтверджують діагноз. Лейкоцитозу немає, проте спостерігають відносний лімфоцитоз з атипией лімфоцитів (вірусні лімфоцити). Активність лужної фосфатази підвищена помірно, в той час як активністьтрансаміназ різко збільшена. Піднімається рівень гаммаглобулинов, при персистенції захворювання знижується рівень альбуміну.
Діагностичні складності також виникають при розвитку ускладнень холестазу на тлі збереження змін калу, сечі і лабораторних показників, описаних вище. Складність полягає в атипової безболевой «хірургічної» позапечінкових обструкції. Наступний етап до проведення біопсії печінки або дослідження біліарного дерева рентгенологічними методами з контрастуванням - УЗД. Доцільно виконання серологічних проб на гепатити А і В, хоча вірус гепатиту А ніколи не викликає хронічний гепатит або цироз.
Найбільш небезпечна дозозалежні лікарська паренхиматозная жовтяниця - отруєння парацетамолом. Якщо клінічна картина розвивається пізно, що зменшує ефективність ацетилцистеїну як антидоту, отруєння здатне прогресувати до фульминантной печінкової недостатності і смерті.
Лікарська гіперчутливість створює клінічні варіанти, недиференційованої з вірусним гепатитом. В цьому відношенні сумно відомі похідні гідразину, такі, як інгібітори моноаміноксидази, що застосовуються для лікування депресії. На щастя, частота подібних ускладнень лікарської терапії низька. Також причинами ідіосинкразії стають протитуберкульозні засоби ізоніазид і піразинамід (відносять до гідразин), етіонамід і анестетик галотан.
Прямим дозозалежним гепатотоксіческт дією володіють Тетрахлорид вуглецю активно застосовуються в експериментах на жи Вотня. Крім того, до цієї групи відносять ци тотоксіческіе препарати, тетрациклін в біль ших дозах, особливо під час вагітності, i великі дози металів, наприклад заліза.
Цироз печінки супроводжує жовтяниця на поз дних і важких стадіях. Виняток представ ляє первинний біліарний цироз, при которол жовтяниця виникає до вираженої печінкової недостатності. При цирозі жовтяниця свиде тельствует про виснаження резервів печінки, чому як правило, супроводжують інші ознаки печё нічний недостатності: асцит, набряки, печёноч ная енцефалопатія і портальна гіпертензія До причин різкого погіршення функції печений] відносять шлунково-кишкова кровотеча і виразки або варикозних розширених вен харчов да, прийом алкоголю, невиправдана лекарствен ная терапія або інфекційний процес.
Хронічний активний гепатит спостерігаю у молодих жінок, нерідко страждають ожі ренієм і гирсутизмом. Дане захворювання, які спричинили протягом декількох місяців або років может приводити до цирозу печінки. Для нього харак Терно значне підвищення гаммаглобулі на (більш 40 г / л). Залучення інших органо і систем, таких, як шкіра, суглоби, плевра i рідше нирки, говорить про аутоімунному хутра низме. Однак подібні симптоми не должш стати підставою для постановки діагнозу віл чаночний гепатит. Як правило, виявляю антитіла до гладкої мускулатури і передсердно] натрийуретический фактор (ПНФ)
Гострий алкогольний гепатит в типові випадках розвивається у алкоголіка, який не мав го раніше симптомів ураження печінки. Поза запно різко збільшується розмір печінки, він стає болючою, з'являються жовтяниця] асцит. Хоча в печінці спостерігають жирову ін фільтрацію, пошкодження нерідко можна зупинити s не завжди прогресує до цирозу. Дивовижний але, але жовтяниця більше схожа на обструктів ву, ніж на паренхіматозну.
Жовтяниця рідко стає першим симпто мом. Клінічну картину визначає основ ное захворювання, швидкість гемолізу і степів анемії. Ступінь гемолізу може коливатися про
лимонно-жовтого забарвлення у літнього пацієнта з атрофічним гастритом до важких гемолітичних кризів, спровокованих прийомом лікарських препаратів або бобів (фавізм) у пацієнтів зі спадковою недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази в еритроцитах. У важких випадках спостерігають слабкість, лихоманку, головний біль, біль в кінцівках і непритомність. При хронічному гемолізі визначають спленомегалию і пігментні камені в жовчному міхурі, що само по собі може послужити причиною обструктивної жовтяниці. Стілець темний за рахунок надлишку стеркобилина, сеча темніє при відстоюванні внаслідок підвищення концентрації уробіліногену. Рідко гемоліз настільки виражений, що виникає гемоглобінурія, яка обумовлює потемніння сечі (наприклад, малярійна гемоглобинурия при тропічній малярії). За винятком збільшення рівня непрямого білірубіну, всі інші печінкові проби зазвичай в межах норми. У крові виявляють нормоцитарную нормохромнаяанемія, ретикулоцитоз і незрілі еритроцити
До найважливіших спадковим причин відносять спадковий сфероцитоз, недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази і гемоглобінопатії, такі як серповидноклітинна анемія і таласемія.
До придбаним етіологічним факторам відносять ідіопатичну аутоіммунну гемолітична анемія, колагенози і хронічний лейкоз. Важку жовтяницю спостерігають при резус-конфлікті у новонароджених і при переливанні іногруппной крові. Прямий політично ефект роблять деякі лікарські засоби, такі, як препарати фенілгідразину. Інші лікарські засоби здатні запускати аутоімунних реакцій. При прийомі примахина може виявитися прихована недостатність глюкозо-6-фосфатдегід- рогенази, яка особливо поширена у представників негроїдної раси, вихідців з Карибських островів.