Виділення з піхви у дівчинки - причини і що робити?
Серед інших поширених у дітей гінекологічних скарг слід назвати роздратування вульви, що супроводжується виділеннями, злипання статевих губ і, що зустрічається рідше, але потенційно дуже серйозний стан, вагінальна кровотеча.
На будову і фізіологію піхви і вульви новонародженої дівчинки впливає рівень циркулюючих в її крові материнських гормонів, зокрема естрогенів. Статеві губи дитини потовщені і закруглені, піхву вистелено декількома шарами багатошарового плоского епітелію, а середовище піхви кисла. Нерідко спостерігається вагінальне відокремлюване білого кольору і без запаху, що нагадує виділення у дорослих жінок. Це також результат впливу материнських гормонів. Іноді відзначається, хоча набагато рідше, відразу після народження, виділення, забарвлене кров'ю, що пояснюється порушенням ендометріального шару матки під впливом естрогенів.
Рівень материнських естрогенів починає знижуватися негайно після появи дитини на світ і через кілька тижнів не визначається. Статеві шляхи характеризуються Гіпоестрогенії станом і залишаються такими до періоду статевого дозрівання. Великі статеві губи втрачають свою жировий прошарок, малі, стоншена і зменшуючись в розмірі, в середині не сходяться. Вагінальний епітелій стає тонким і атрофічним, а рН зростає. Всі ці фактори сприяють розвитку інфекції, тоді як у дівчат в постпубертатном періоді її пригнічують фізичні і гормональні чинники.
Крім того, небезпека інфекції в дитячому віці збільшує близькість до піхви заднього проходу, що тягне за собою забруднення першого фекальними масами і бактеріальне зараження. Нарешті, оскільки маленькі дівчатка часто сидять на підлозі або в піску без трусів, мають місце повторні бактеріальні інфекції вагінального отвори, які зазвичай називають вульвовагинитами.
Симптоми цього захворювання полягають у виділеннях з піхви і запаленні вульви. Виділення має зелений відтінок, але буває також жовтим або коричневим і зазвичай викликає роздратування навколишніх тканин, що супроводжується сильним запаленням, заважає дитині заснути і навіть будить його вночі. Виникає екскоріація шкіри, яка в свою чергу може привести до дизурії. Іноді в цих випадках помилково ставлять діагноз висхідній інфекції сечових шляхів. Це явище може спостерігатися в препубертатний період у дівчаток будь-якого віку, але частіше за все зустрічається в період між 2 і 6 роками, особливо при надмірній масі тіла.
При зборі анамнезу важливо усвідомити, яке лікування проводилося з приводу виділень з піхви і який був результат цього лікування. Якщо занадто широко користувалися мазями або кремами, наприклад канестеном, це само по собі могло сприяти подразнення.
У Королівській ліверпульської дитячої лікарні Pearce і Hart брали на дослідження мазки з піхви у 200 дівчаток, батьки яких привезли їх до відділення нещасних випадків і невідкладної допомоги з приводу виділень із статевих органів, їх роздратування, біль або почервоніння. У більшій частині цих випадків були виділені Н. influenzae, Staphylococci, Streptococci, Coliforms, Gonococci, Gardnerella і Candida. У деяких дослідженнях повідомляється про виявлення та інших мікроорганізмів [Hammerschlag]. Однак справа не стільки в тому, яким мікроорганізмом викликана інфекція, скільки в тому, що вона майже виключно бактеріальна, а не грибкова, як часто вважають матері і лікарі. У ливерпульском дослідженні тільки сім з 200 дівчаток були заражені грибами, причому четверо з них знаходилися в пубертатному періоді і принаймні одна вела статеве життя.
Педіатри-гінекологи нерідко призначають в таких випадках антигрибкові засоби, тим часом у дівчаток в препубертатном періоді зараження грибами ймовірно тільки при наявності діабету. Бактеріальний характер виділень зазвичай підтверджується тим фактом, що виділення зменшуються, коли дитина отримує антибіотики з приводу якоїсь супутньої інфекції, наприклад тонзиліту.
У ливерпульском дослідженні не відзначено випадків виділення гонокока або гарднерели. У препубертатном періоді гонококові інфекції зазвичай супроводжується рясними гнійними виділеннями. Зараження відбувається при статевому контакті з інфікованим партнером, тому слід виключити факт насильства. Інфікування гарднереллоі також вказує на сексуальну активність або насильство, однак не є в цьому сенсі діагностичною ознакою. В одному з досліджень вказується на те, що серед дівчаток, які зазнали насильство, частота випадків зараження гарднереллоі вище, ніж у контрольній групі.
У першій групі показники були вище серед тих дівчаток, яких примушували до статевого акту неодноразово [Bartley et al.].
Причиною вагінальних виділень у дівчаток молодшого віку нерідко є недотримання гігієни, однак вульвовагиніти зустрічаються і у тих, в чиєму чистоті й акуратності не виникає сумнівів. Не слід огульно вважати, що матері не миють всіх тих дітей, у яких виникає ця проблема. Я спостерігала важкі вульвовагиніти у одній з сестер-близнюків, в той час як друга була зовсім здорова.
При огляді слід визначити за станом білизни наявність виділень і рівень гігієни дитини, а також з'ясувати, запалена чи вульва, виключити дерматологическую причину роздратування. Обережно розсунувши статеві губи, можна розглянути дівочу пліву і взяти мазки для дослідження. Цілком очевидно, що при такому заборі матеріалу неминуче забруднення, проте я твердо переконана, що намагатися вдатися до будь-якої іншої форми бактеріологічного дослідження у дитини такого віку, особливо з запальним процесом, нерозумно. Про те, яким чином можна отримати незабруднене мазок, висловлюються різні думки; деякі пропонують робити це за допомогою катетера, інші - шляхом використання дротяної петлі або застосування більш стандартного бактеріологічного мазка, який беруть вище дівочої пліви. У більшості випадків визначення конкретного збудника представляє лише теоретичний інтерес.
Якщо точна бактеріологічна інформація має важливе значення, наприклад, якщо підозрюється факт насильства або наявність інфекції, що передається статевим шляхом, дослідження повинно бути, на мою думку, проведено під наркозом. В іншому випадку введення будь-якого інструменту вище дівочої пліви у дівчинки в препубертатном віці може залишити на все життя такий слід, що вона завжди буде противитися гінекологічного огляду, розглядаючи його як форму насильства.
Тим часом зовсім необов'язково обстежити під наркозом всіх дівчаток зі скаргами на виділення з піхви. Це необхідно тільки в тих випадках, коли точна бактеріологічна інформація має особливо велике значення, коли не допомагає описане нижче лікування, і тоді, коли в анамнезі є відомості про кров'яних виділеннях.
Дослідження під анестезією проводиться, як правило, із застосуванням дитячого ларингоскопа, можна також використовувати дитячий цистоскоп або гістероскоп. Який би інструмент не використовувався, важливо, щоб піхву і шийка матки проглядалися цілком; слід мати на увазі, що ларингоскоп іноді заважає помітити поразку або чужорідне тіло. До огляду піхви необхідно взяти високий вагінальний мазок, а при необхідності ендоцервікальную мазок. Потім оглядають піхву, включаючи заднє склепіння, відзначають стан епітелію і виключають наявність стороннього тіла або пухлини.
Коли всі зазначені процедури виконані, необхідно, проявивши відому наполегливість, заспокоїти батьків і надати їм медичну раду. Потрібно роз'яснити матері поширений характер даної патології, так як в більшості випадків жінка вважає, що тільки у її дочки виникла така проблема. Крім того, важливо роз'яснити, що з даного стану не слід ймовірність сексуального насильства (за умови, що в цьому дійсно є впевненість), що в майбутньому пацієнтці не будете отримувати будь постійні виділення і що хоча в даний час лікування запропонувати неможливо, після закінчення пубертатного періоду виділення припиняться самі собою. Розумно також згадати, що, хоча виділення і обумовлені поточної бактеріальною інфекцією, це не означає, що, коли дівчинка підросте, у неї виникне запалення статевих органів або поразка маткових труб.
Медичні поради повинні допомогти запобігти або звести до мінімуму рецидиви і при необхідності включати рекомендації по особистій гігієні. Якщо немає ознак порушення гігієни, важливо про це сказати, інакше дівчинка і її батьки будуть прагнути до надмірної акуратності, а це може викликати нові проблеми. Що повідомляється інформація не повинна породжувати у матері почуття провини.
Пацієнтці потрібно порадити витирати промежину після дефекації в напрямку спереду назад, щоб уникнути фекального забруднення вульви, а також підмиватися після кожної дефекації. Оскільки вульвовагиніти, мабуть, найбільш часто зустрічаються у пацієнток, які страждають запорами, потрібна консультація щодо дієти, зокрема вживання в їжу клітковини. Дівчаткам з надмірною масою тіла необхідно схуднути. Слід рекомендувати пацієнтці носити бавовняну білизну, щодня його змінюючи, і пояснити, що їй шкідливо надягати штани, рейтузи або легінси, особливо якщо вони зроблені із синтетичної тканини. Ніщо не вказує на появу вагінальних виділень в результаті використання піни для ванн (на відміну від роздратування вульви, що не супроводжується виділеннями, - див. Нижче), тому забороняти їх недоцільно, особливо коли така процедура сприяє виробленню хороших гігієнічних навичок.
Якщо виділення сильно турбують пацієнтку, найпростіший засіб - сольові ванни. У відповідну ємність наливають 7-8 л теплої води і розчиняють там дві великі столових ложки кухонної солі. Дівчинка повинна посидіти в солоній воді близько 10 хв, після чого слід насухо витертися і нанести на область вульви пом'якшувальний крем. До їх числа відносяться судакрем, цинкова мазь і касторове масло або простий вазелін. Вони заспокоюють шкіру і захищають її від подальшого подразнення, що викликається виділеннями. Деякі матері повідомляють про поліпшення, що наступив після застосування таких антибактеріальних мазей, як султрін. У тому випадку, якщо інфекція у пацієнтки викликана не кандидами, її і батьків слід попередити про недоцільність застосування Канестен. Потрібно також порадити знову звернутися до лікаря, якщо виділення посиляться і особливо якщо вони придбають кров'янистий характер.
З огляду на хронічний характер цього стану і оскільки добре відомо, що пацієнтки і їх батьки утримують в пам'яті лише третина інформації, отриманої ними під час будь-якої медичної консультації, ми в Королівській ліверпульської дитячої лікарні розробили перелік рекомендацій, що включає зазначені вище фактори. Його видають батькам тих дітей, з якими звернулися до лікарні з приводу скарг на вагінальні виділення.
Лікарям доводиться проявляти відому твердість, оскільки батьки бувають дуже стурбовані станом дитини, що цілком природно, і сподіваються на чудодійні засоби. Вони постійно вимагають запевнень у доброякісному характер даної патології та підтвердження того факту, що в період статевого дозрівання все пройде.
Якщо мазок дозволяє виявити специфічний збудник, може знадобитися антибіотикотерапія, яка іноді допомагає переконати батьків, що причина захворювання - висхідна бактеріальна інфекція. Лікування антибіотиком широкого спектра усуне її, але не запобіжить нове зараження. Повторні курси антибіотиків не показано, отже, потрібні наведені вище превентивні заходи.
Деякі в якості лікування пропонують місцеве нанесення крему, що містить естроген [зазвичай дінестрола 0,01% (Dienoestrol, 0,01%, Ortho)]. Препарат викликає зміни, які в звичайних умовах характерні для пубертатного періоду, і збільшує опірність організму інфекції. Незважаючи на те що теоретично такий підхід повинен бути ефективним, я в своїй практиці не знайшла в ньому особливих переваг. Можливо, я надто підкреслюю побічні ефекти препарату, а батьки застосовують його так нерегулярно, що подібне лікування не може бути ефективним. Використовуваний занадто вільно естроген може систематично поглинатися і викликати збільшення молочних залоз, а в деяких випадках навіть наступ менструацій. Його призначають по 2 рази в день на період не більше 2 тижнів. Таке лікування проте може також переконати батьків, що виділення припиняться в пубертатному періоді.
Дуже рідко причиною вагінальних виділень у дівчаток молодшого віку є ектопія сечоводу, так як останній може відкриватися в промежині, матці, шийці матки або в піхву. Виділення в таких випадках прозоре і водянисте, однак, якщо сеча інфікована, воно може бути гнійним. Діагноз ставлять за допомогою внутрішньовенної урограмми.