Показаннями до екстирпації матки через піхву є субмукозні народжуються фіброміоми матки; народилися в піхву некротизовані пухлини, з'єднані зі стінкою матки широкою основою; різко виражене ожиріння черевної стінки у жінки з фіброміомою матки, яка підлягає оперативному лікуванню. Влагалищная викорінення матки при фіброміомі, що не перевищує розмірів голівки новонародженого, може бути застосована у жінок старечого віку, а також у виснажених і ослаблених хворих, у яких брюшностеночное чревосечение протікає важче як під час оперативного втручання, так і в післяопераційному періоді.
Після ретельної дезінфекції піхви і народилася пухлини проізвдщт спочатку вилущеними фіброміоми цілком або частково, особливо при її омертвіння. Пухлина захоплюють міцними щипцями, надсекают ніжку капсули безпосередньо біля стінки фіброміоми і викручують її. Якщо пухлина з'єднана з маткою широкою основою, розсікають капсулу і видаляють фіброміому шляхом кускованія, стежачи за тим, щоб не пошкодити стінку матки. Часткове висічення виробляють шляхом вирізання клиноподібних шматків, звернених підставою клину назовні, а вершиною - всередину пухлини. Потім шийку матки захоплюють кульовими щипцями і змащують шийного каналу 5% йодною настойкою.
При розташуванні народжується пухлини в шеечном каналі шийку матки оголюють дзеркалами, захоплюють двома кульовими щипцями за передню губу і зводять до входу в піхву.
При низведении шийки витягуються крижово-маткові і кардинальні зв'язки, а сечоводи, сечовий міхур і маткові артерії відходять догори. Сполучнотканинні волокна між сечовим міхуром і шийкою і волокна міхурово-піхвової перегородки при низведении шийки натягуються.
Після цього циркулярним розрізом розсікають стінку піхви навколо шийки на рівні вагінальних склепінь (рис. 1 А).
Мал. 1А. Видалення матки через влагаліще.Ціркулярній розріз стінки піхви.
Передню стінку піхви разом із сечовим міхуром отсепаровивают від шийки матки. Потім шийку матки відтягують до лона і розкривають через заднє склепіння очеревину прямокишково-маточного поглиблення. В інфікованих випадках цю маніпуляцію роблять пізніше при відсіканні матки. Матку відтягують убік і вниз, а бічну стінку піхви за допомогою дзеркала відводять у протилежний бік; сечовий міхур захищають дзеркалом.
Розсічену стінку бічного склепіння піхви зміщують тупфером або пальцем вгору, захоплюють затискачем кардинальну зв'язку, розсікають її і лигируют кетгутом. Можна ці зв'язки розсікти і після накладення лігатур голкою Дешамп (рис. 1Б).
Рис.1б Лігування і перерізання кардинальних зв'язок.
Накладають лігатури на низхідні гілки маткових судин. Та ж маніпуляція проводиться з іншого боку. Після цього розкривають очеревину міхурово-маточного поглиблення за допомогою ножиць, піднімаючи брюшинную складку пінцетом. Розріз в очеревині розширюють під контролем зору за допомогою ножиць в одну і в іншу сторону. Передній край розрізу очеревини підшивають декількома швами до краю вагінальної рани. У черевну порожнину вводять підйомник; сечовий міхур відсувають вгору і вперед. Тіло матки захоплюють кульовими щипцями і пальцем перевіряють, чи немає зрощень, огортають матку.
Підтягуючи в кольпотомное отвір тіло матки, захоплюють іншими кульовими щипцями видиму вищерозміщених частина її тіла і поступово, перекладаючи кульові щипці, виводять тіло матки через кольпотомное отвір.
Якщо ви не впевнені під час виведення тіла матки знімають кульові щипці з шийки і пальцем заводять її в піхву у напрямку до заднього склепіння, наклавши на шийку лігатуру-держалку.
Якщо матка велика за розміром і з працею виводиться, то вдаються до розсічення її передньої стінки від зовнішнього зіву до дна. Підтягуючи краї розрізу міцними щипцями, вдається вивести тіло матки через кольпотомное отвір.
Після виведення матки приступають до її видалення. Тіло матки відтягують убік. На круглу зв'язку, маткову трубу і власну зв'язку яєчника накладають у ребра матки затискачі Кохера і між зажимами їх перерізають (рис. 2); лигируют кукси придатків і кінці лігатур беруть в затиск. На маткову артерію накладають затискачі, посудину лигируют і кінці лігатури зрізають.
Рис.2 Тіло матки виведено з черевної порожнини через переднє кольпотомное отвір і виробляється відсікання правих придатків від матки після накладення затискачів на круглу зв'язку, маткову трубу і власну зв'язку яєчника.
Після цього переходять на другу сторону, також відсікають придатки від матки і перев'язують маткову артерію.
Після цього в інфікованих випадках роблять задню кольпотомію.
Крижово-маткові зв'язки, якщо вони не були перев'язані раніше, беруть на затискачі, перетинають і лигируют.
Після видалення матки виробляють перитонизацию. Краї розрізу очеревини захоплюють 4 зажимами або лігатурами і обережно розводять їх вниз і вгору. Стежками кетгутового шва підхоплюють очеревину у верхньому правому кутку поблизу кукси придатків матки і круглої зв'язки, а потім в нижньому кутку через задній край очеревини біля кукси підстави широкої зв'язки. Такий же шов проводять і на лівій стороні (рис. 3).
Рис.3 Проведено лігатури через край очеревини з однієї й іншої сторони досередини від куксою зв'язок і маткової труби.
Перед зав'язуванням цих швів асистент обережно підтягує кукси придатків і зв'язок за довгі нитки лігатур в бічну сторону і потім зав'язує шов, накладений на очеревину медіально від кукси (рис. 4).
Мал. 4 Лігатури зав'язані
Потім цією ж лігатурою обводять кукси і вдруге зав'язують латерально від них. При цьому культі фіксуються в кутку рани і розташовані внебрюшинно. Те ж роблять на протилежному боці і безперервним кетгутовим швом зшивають краю розрізів очеревини. Окремими кетгутовимі швами зашивають рану піхви. Якщо випадок інфікована або гемостаз не вдалося здійснити ретельно, в центр вагінальної рани вводять гумову або марлеву смужку на 2 - 3 дні.
Піхву тампонируют до наступного ранку марлевим бинтом, рясно змоченим синтомициновой емульсією або вазеліновим маслом. Сечу випускають катетером.
В результаті технічних труднощів, при запальних процесах в придатках і клітковині зі склерозированием тканин або великій величині пухлини іноді не вдається зробити влагалищную екстирпацію матки. У таких випадках можна вступити двояко. Видаливши народилася пухлина або її частина і ретельно опрацювавши поверхню рани, шийного каналу і вагінальну частину шийки спиртом і 5% йодною настойкою, зашивають окремими швами зовнішній матковий зів і переходять на чревосечение. Можна зробити й інакше: туго тампонують піхву, миють руки, змінюють халати, рукавички і виробляють чревосечение і екстирпацію матки, що не відсікаючи її від вагінальних склепінь. Потім перітонізіруют кукси разом з маткою, яку попередньо, після видалення тампона з піхви, зміщують донизу. Зашивають черевну рану. Після цього переходять знову до вагінального етапу операції. Циркулярним розрізом на рівні вагінальних склепінь відтинають від піхви матку і видаляють її без труднощів. Проводять гемостаз. Влагалищную рану зашивають кетгутовимі швами, залишивши в центрі отвір для введення марлевого тампона або дренажу в подбрюшінно простір.
Зразкове опис операції екстирпації матки без придатків через піхву
Показання. Субмукозная народжується фіброміома матки на широкій основі з явищами некротичного розпаду.
Операція. Після звичайної підготовки до вагінальної операції шийка матки захоплена кульовими щипцями і зведена в переддень піхви. У шеечном каналі видно нижній полюс гангренесцірованной пухлини. Зроблено циркулярний розріз піхвової стінки на рівні склепінь піхви. Сечовий міхур гострим і тупим шляхом отсепарованно від передньої стінки шийки матки. Кардинальні зв'язки захоплені зажимами, пересічені та лігіровани. Накладання лігатури на низхідні гілки маткових судин. Розкрита очеревина міхурово-маткової про поглиблення у оголеною перед цим перехідною складки очеревини. Розріз брюш розширено в сторони. У черевну порожнину введений підйомник і сечовий міхур відсунуть вгору і вперед. Передня стінка шийки матки розсічена за внутрішній зів.
Видима в рані частина передньої стінки тіла матки захоплена кульовими щипцями і підтягнута донизу. Іншими щипцями захоплена видима вищерозміщена частина тіла матки і остання виведена через кольпотомное отвір. Накладено затискачі праворуч у ребра матки на круглу зв'язку, маткову трубу і власну зв'язку яєчника; вони перерізані і лігіровани кетгутом. Те ж зроблено і з лівого боку. Висхідні гілки маткових судин взяті на затискачі, перерізані і лігіровани. Шийка матки відтягнута вгору і кпереди, розкрита очеревина прямокишково-маточного поглиблення. На крижово-маткові зв'язки у ребра матки накладено затискачі. Зв'язки перерізані і лігіровани. Матка без придатків видалена.
Проведена перитонизация з залишенням куксою внебрюшинно. На розріз піхви накладено окремі кетгутовие шви. У центрі влагалвщной рани залишено невеликий отвір і в подбрюшінно простір введена на 2 дня марлева смужка.
Випущена катетером сеча, що має нормальну забарвлення. Піхву затампонованих марлевим бинтом, рясно змоченим розчином фурациліну 1: 5000.