Видалення яєчників і труб. Видалення яєчників і труб при пухлинах через піхву може бути вироблено двома шляхами: через переднє кольпотоміческое отвір і через заднє. У більшості випадків вважають за краще передню кольпотомію, особливо при операціях на трубах. Пухлини, розташовані в дугласовом просторі, зручніше видаляти шляхом задньої кольпотомію.
Показання: пухлини яєчника, величиною не більше яблука середньої величини.
Операції на трубах показані також при хірургічної стерилізації. Можуть бути видалені через піхву невеликі зведені від значних зрощень Гідросальпінкс.
Протипоказання: не слід видаляти через піхву злоякісні пухлини, пухлини з перекручуванням ніжки і свіжими запальними змінами в них самих або оточуючих органах. Вагітну трубу також зручніше сікти брюшно-стеночной шляхом, при якому легше видалити осумковані кровоскопленія.
Техніка операції. Після передній кольпотомію в утворене отвір виводять матку; дно її кульовими щипцями відводять в сторону, протилежну розташуванню пухлини. Намагаються вивести назовні також пухлина; якщо це зробити не вдається, то її проколюють троакаром, випускають вміст і в спав стані легко виводять через кольпотоміческое отвір. На ніжку пухлини накладають затискачі, після чого перев'язують окремими лігатурами воронко-тазову зв'язку, власну зв'язку яєчника і трубу. Кукси перітонізіруют за рахунок круглої зв'язки, яка кількома кетгутовимі швами фіксується до заднього листка широкої зв'язки.
Матку вправляють в черевну порожнину. На очеревину перехідною складки накладають вузлові кетгутовие шви; такі ж шви накладають на розкриту стінку піхви.
При розтині черевної порожнини шляхом задньої кольпотомію необхідно після розтину поперечним розрізом заднього склепіння зробити гемостаз; потім розсікають очеревину дугласова простору. Пухлина захоплюють і виводять цілком або спорожнивши її троакаром. Ніжку перев'язують, як зазначено вище. Кукси зв'язок НЕ перітонізіруют.
Після огляду матку обережно заправляють в черевну порожнину. Краї розкритої очеревини і піхви зашивають безперервним або вузловими кетгутовимі швами.
При видаленні пухлини за допомогою задньої кольпотомію є можливість дренувати черевну порожнину через заднє склепіння; в цих випадках розріз очеревини і вагінального склепіння повністю не зашивають.
Енуклеація фіброміом матки. Ця операція також може бути проведена через переднє або заднє кольпотоміческое отвір в залежності від розташування міоматозних вузлів.
Показання: невеликі розміри: матки з фіброматозних вузлами, що допускають можливість виведення її після кольпотомію при протипоказання до брюшностеночного череворозтину.
Техніка операції. Після передній або задній кольпотомію в рану виводиться матка або вузол; при виведенні спочатку матки подальшим підтягуванням часто вдається вивести також вузол. Енуклеація вузла виробляють ножицями Купера після розтину над ним шару міометрія. Ложе пухлини ретельно вшивають в цілях гемостазу зануреними вузловими лігатурами. На стінку матки накладають безперервний серозно-м'язовий шов. Після вправляння матки накладають шви на розріз очеревини і стінку піхви. Вузли, що народилися в піхву, видаляють шляхом відкручування після кругового надсеченная підстави ніжки.
Надпіхвова ампутація матки. Показання: фіброміоми матки. супроводжуються кровотечами, при загальних невеликих розмірах матки з вузлами.
Техніка операції. Після виведення матки через переднє кольпотоміческое отвір до її задньої поверхні на рівні внутрішнього зіва вузловими кетгутовимі лігатурами пришивають очеревину перехідною складки. Подальші етапи операції здійснюють внебрюшинно.
Накладають затискач на lig. ovarii proprium і трубу, перетинають їх, потім накладають затиск на круглу зв'язку, яку також перетинають; затискачі заміняють
лигатурами з кетгуту. Окремою лигатурой на голці Дешана перев'язують маткову артерію (гілка), потім перетинають її. Те ж проробляють на іншій стороні.
Далі ампутують тіло матки в надвлагалищной частини над швами. Для цього по передній і задній поверхнях матки виробляють клиновидно розрізи до внутрішнього зіву, причому після видалення матки залишаються два м'язових клаптя.
У розріз шийки занурюють кукси зв'язок, судин і труби. На куксу шийки накладають вузлові кетгутовие шви, підхоплюючи послідовно обидва клаптя. Розріз стінки піхви також зашивають кетгутом.
Операція Рикка не має переваг перед брюшностеночного надвлагалищной ампутацією, технічно навіть важче останньої і дає більше ускладнень (інфільтрати куксою), тому в останнє десятиліття застосовується рідко.
Викорінення матки. Показання: фіброміоми матки, розмірами, що не перевищують її в три місяці вагітності і супроводжуються кровотечами, субмукозні фіброми і поліпи матки. аденоміоз матки. метропатія. У всіх цих випадках придатки, якщо в них немає патологічних змін, залишаються. Влагалищная викорінення матки з видаленням придатків проводиться при початкових формах раку порожнини її. Цю операцію хворі переносять легше, ніж абдоминальную екстирпацію, особливо в літньому віці.
Техніка операції. Знеболювання: місцеве новокаїном, ще краще місцеве в комбінації з пентотал-натрієм; люмбальная анестезія або інгаляційний наркоз ефіром з киснем (зі спеціального апарату).
Вагінальна екстирпація матки з залишенням придатків проводиться таким чином. Шийку зводять, як при попередніх операціях. Гострим невеликим скальпелем роблять кругової розріз навколо шийки матки, трохи нижче межі сечового міхура (перевірити катетером); якщо розріз зроблений високо, то передню частину його проводять з вигином донизу в обхід нижньої межі міхура.
Отсепарованно тупим шляхом стінку піхви по всьому колу, відокремлюють сечовий міхур догори до появи міхурово-піхвової складки. Потім шийку матки піднімають до лона і невеликим поперечним розрізом розкривають очеревину дугласова простору; нижній край очеревини беруть на провизорную лігатуру.
Ввівши палець або зонд Кохера через заднє кольпотоміческое отвір під кардиальную і крижово-маткову зв'язки, перев'язують їх кетгутом за допомогою голки Дешана; нижче місця перев'язки зв'язку перетинають. Те ж саме проробляють на іншій стороні. Тепер матку зводять більше; завдяки цьому можна проникнути до судинного пучка - маткові артерія і вена. Після легкої отсепаровкі під ці судини підводять голку Дешана, в двох місцях перев'язують їх шовковими лігатурами, між якими судини перетинають. Лігатури обрізають не коротка. При неможливості досить звільнити судинний пучок, можна перев'язати замість основного стовбура маткової артерії її влагалищную гілка, але в такому випадку остання повинна бути перев'язана після перев'язки і перетину труби і зв'язок.
Далі опускають шийку матки донизу, підйомником відводять сечовий міхур догори і оголюють міхурово-маткову складку очеревини, передній листок якої після загарбання пінцетом розкривають ножицями; листок беруть на провизорную лігатуру.
Кульовими щипцями, поступово переміщуються на дно, матку виводять через переднє кольпотоміческое отвір (за порадою Л. Л. Окінчіца, виведення матки можна зробити за допомогою двох міцних двозубця, якими захоплюють краю невеликого, але глибокого надрізу передньої стінки матки). Відвівши матку в сторону, захоплюють затискачами Кохера трубу з власної зв'язкою яєчника і круглу зв'язку, перетинають їх і під зажимами перев'язують міцним кетгутом. Те ж проробляють на іншій стороні. Звільнену таким чином матку видаляють.
Перітонізіруют кукси наступним чином. Невеликий крутий голкою проколюють стінку піхви і очеревину під куксою, злегка підхоплюючи куксу, і виводять голку через очеревину і стінку піхви над куксою. Зав'язуючи лігатури, фіксують кукси зв'язок і труби внебрюшинно. Таких лігатур накладають по дві з кожного боку. Після цього ще двома лігатурами, що йдуть вертикально, зближують верхній і нижній листки очеревини, злегка захоплюючи фіксовані кукси з медіальної сторони. Після зав'язування цих лігатур лишається невеличке ромбовидное отвір, що веде в черевну порожнину, куди можна ввести марлевий тампон.
Однак в більшості випадків в цьому немає потреби, і краю очеревини можуть бути зашиті наглухо в поперечному напрямку вузловим або безперервним швом тонким кетгутом.
Краї піхви зашивають подібним же чином, але більш товстим кетгутом. У піхві вводять на 12 годин марлевий тампон. Сечу випускають катетером.
Цю операцію легше виробляти в випадках опущення матки, тоді техніка операції спрощується.
Влагалищную екстирпацію матки з видаленням придатків виробляють подібним же чином, але замість власної зв'язки яєчника і труби беруть в затиск, перев'язують і перетинають воронко-тазову зв'язку. Цей зв'язок двох посад менш доступна; крім того, в ній проходить велика судина - a. spermatica interna, s. a. ovarica. Тому місце перев'язки має бути добре розкрито бічними дзеркалами, зв'язку ж краще перев'язувати шовком.
Якщо повна екстирпація проводиться з приводу раку тіла матки, то при виведенні матки через кольпотоміческое отвір не слід вживати кульові щипці; не слід також робити розріз матки. У таких випадках потрібно користуватися тупими гачками, тупфером або виводити матку зігнутим вказівним пальцем.
Влагалищная викорінення матки при випаданнях. Лікування випадіння матки екстирпацією її через піхву можна вважати раціональним методом. Після видалення матки можуть почати випадати стінки піхви разом із сечовим міхуром, що потребують нової операції. Тому видалення матки через піхву при пролапс виробляють за особливими показниками і зі спеціальною технікою, спрямованої на утримання на місці сечового міхура. Викладаємо техніку трьох подібних операцій: Мейо, М. В. Йолкіна та М. С. Александрова.
Операція Мейо. Показання: значний ступінь випадання матки у літніх.
Техніка операцій. Відступивши 2-2 / 5 см від зовнішнього отвору уретри, висікають клиновидний клапоть передньої стінки піхви разом з фасцією сечостатевого трикутника; бічні і задню стінки піхви розсікають циркулярно. Потім розкривають очеревину переднього і заднього склепіння; матку виводять через переднє кольпотоміческое отвір.
На круглі, широкі і крижово-маткові зв'язки накладають по два затиску Кохера з кожного боку; вони розташовуються уздовж бічних ребер виведеної матки. Після перетину зв'язок між зажимами матку видаляють.
Для підтримки сечового міхура накладають матрацні шви на з'єднані зажимами зв'язки, після чого накладають вузлові шви через вагінальні стінки, підхоплюючи ними матрацні шви. Таким чином, міхур виявляється розташованим над зближують зв'язками. Частина вагінальної рани під уретрой зашивають безперервним швом.
Останнім етапом операції є кольпоперінеоррафія, яка включає леваторопластіку і обов'язкове для остаточного відновлення тазового дна.
В. Ф. Фріновський застосовував цю операцію і у молодих жінок при спеціальних показаннях до видалення матки.
Показання: значні випадання матки у літніх зі змінами з боку шийки (ерозії, ектропіон) або тіла матки (фіброми, рак порожнини).
Техніка операції. Передню і задню губи шийки матки захоплюють двозубця і зводять різко донизу. На 1 см відступивши від краю входу в піхву круговим розрізом розсікають його слизову. На краю слизової піхви накладають затискачі Кохера і тупим або гострим (при рубцях) шляхом отсепаровивают все піхву донизу.
Сечовий міхур тупим шляхом отсепаровивают догори. При цьому оголюються кардинальні зв'язки, натягаються від шийки матки в сторони. Під кардинальні зв'язки підводять затиск Кохера і перетинають їх ножицями. Розкривають міхурово-маткову складку очеревини і через переднє кольпотоміческое отвір виводять матку. Після перев'язки зв'язок і труби видаляють її звичайним шляхом. Кукси зв'язок фіксуються швами до країв вагінального отвори.
Зблизивши затискачі, накладені на кардинальні зв'язки так, щоб пересічені поверхні були спрямовані вперед, зшивають між собою обидві кардинальні зв'язки шовком у вигляді матрацного шва; окремо накладають ще один-два додаткових шва. Лігатури зав'язують після зняття затискачів і коротко обрізають.
Слизову піхви зашивають безперервним кетгутовим швом у вертикальному напрямку. У піхві вводять на добу притискає тампон.
Операція М. С. Александрова. Сутність цієї операції полягає у високій фіксації сечового міхура, виділеного з предпузирного фасції, у видаленні матки і відновленні тазового дна.
Показання ті ж, що для операції Мейо.
Техніка операції. Під люмбальної анестезією шийку матки зводять щипцями Мюзо і скальпелем окреслюють бічні сторони трикутного клаптя з слизової передньої стінки піхви. Клаптик отсепаровивают зверху вниз, причому нижню межу трикутника не перетинають. Після видалення цього клаптя ножицями розсікають передміхурну фасцію і краю її захоплюють затискачами Пеана. Сечовий міхур виділяють з фасції тупим і гострим шляхом, причому оголюються міхурово-маткова зв'язка, яку надсекают. Сечовий міхур, повністю виділений з фасції, піднімають тупфером догори; фасцію Підсікай по середній лінії. Після відсунення міхура стає видною матка, покрита очеревиною. Потім шийку матки підтягують догори і з слизової задньої стінки піхви також січуть трикутний або циркулярний клапоть. Клаптик цей піднімають догори і тупфером відокремлюють донизу пряму кишку.
Розкривають очеревину дугласова кишені. Стінку вагінального склепіння підшивають безперервним кетгутовим швом до очеревині дугласова кишені.
Перетинаючи крижово-маткові і широкі зв'язки, т. Е. Йдучи знизу вгору і підводячи під зв'язки палець, виводять матку через заднє кольпотоміческое отвір і видаляють її, причому попередньо перетинають круглі зв'язки, власну зв'язку яєчника і трубу. Після видалення матки обшивають кетгутом кукси придатків і круглих зв'язок, кукси крижово-маткових та широких зв'язок.
Наступний - дуже важливий етап операції - ушивання «грижового мішка». Для цього на кордоні сечового міхура накладають кісетний шов на передміхурну фасцію з підхоплення очеревини міхурово-маткової складки і куксою придатків і круглих зв'язок з обох сторін. Кисетний шов затягують і зав'язують; кінці ниток проводять назовні через передню стінку піхви.
Під кісетним швом зшиваються безперервним швом листки предпузирного фасції. Безперервний шов захоплює далі частина широкої і крижово-маткові зв'язки. Надлишок листків предпузирного фасції зрізають. Нарешті, накладають безперервний кетгутовий шов на розріз передньої стінки піхви і два вузлових шва на стінки склепіння. Затягують кінці кисетного шва, виведеного через піхву. Останньою виробляють задню пластику з ушиванням леваторов.
Операція за методом М. С. Александрова особливо показана при великих цистоцеле. Ми застосовували всі три операції. Кращою, на нашу думку, є модифікація М. С. Александрова.