ВИРАЗКОВА ХВОРОБА
Перш ніж почати виклад цікавить нас теми, необхідно зробити одне невелике пояснення. При першому знайомстві з цією темою може створитися враження, що вона надмірно перевантажена незнайомими медичними термінами, що ускладнює сприйняття. Так, дійсно, достаток латинських і грецьких термінів робить читання медичних книг зрозумілим не більше ніж відомий вірш, процитоване в епіграфі. Однак без термінів не обійтися, і для того щоб виклад був доступним і лаконічним, всі вони роз'яснюються в тексті один раз. Якщо ж, гортаючи цю книгу, ви зустрінетеся з незнайомим словом, не поспішайте відкладати її, шукайте пояснення в словнику, який приводиться в Додатку. Там роз'яснюються практично всі терміни.
ТРОХИ ВІДОМОСТЕЙ ПРО АНАТОМІЇ І ФІЗІОЛОГІЇ ПОЧАТКОВОГО ВІДДІЛУ шлунково-кишкового ТРАКТУ
Анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки
Перед тим як перейти до безпосереднього розгляду виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, необхідно згадати анатомію і фізіологію
початкового відділу шлунково-кишкового тракту. Спочатку визначимося з топографією передньої черевної стінки, яка ділиться на кілька областей (рис. 1): - верхня третина (1) - надчревная (подложечной), її ще називають епігастральній областью1; інф середня третина (2) - пупкова; - нижня третина (3) - подчревного (надлобковая).
Мал. 1. Топографія передньої черевної стінки:
1 - епігастральній (надчревная, подложечной) область; 2 - пупкова область; 3 надлобковая (подчревного) область; 4 тазові кістки; 5 - ребра; 6 - мечоподібний відросток
Тепер перейдемо до розгляду анатомії шлунка і прилеглих до нього утворень (рис. 2). Шлунок знаходиться в надчеревній (епігастральній) області та розташований між закінченням стравоходу і дванадцятипалої кішкой2 (9). Він утворений двома стінками і відповідно має дві поверхні: передню і задню. Краї стінок, зближуючись між собою, утворюють з одного боку велику кривизну шлунка (5), а з іншого боку - малу кривизну
Мал. 2. Схема стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки:
1 стравохід; 2 кардиальная частина шлунка (кардіо); 3 дно шлунка (звід); 4 тіло шлунка; 5 велика кривизна шлунка; 6 - складки слизової оболонки; 7 - антральний відділ воротаря (пілоричного частини); 8 - канал воротаря (пілоричного частини); 9 - дванадцятипала кишка; 10 цибулина дванадцятипалої кишки;
11 - воротар (пилорический відділ); 12 - мала кривизна шлунка
У стінках дванадцятипалої кишки знаходяться залози, які виробляють велику кількість лужної слизу. Цей слиз захищає дванадцятипалу кишку від впливу кислого вмісту харчової грудки, що потрапляє в неї зі шлунка. У дванадцятипалу кишку надходить жовч з жовчного міхура і сік з підшлункової залози.
Стінки шлунка (рис. 3) складаються з чотирьох шарів. Перший шар - слизова оболонка (4), яка вистилає шлунок зсередини. У цьому шарі знаходяться спеціальні про-
оболонка (підслизова основа слизової оболонки); 4 - слизова оболонка; 5 м'язова пластинка слизової оболонки; 6 власна пластинка слизової оболонки; 7 - лімфатична судина; 8 - циліндричний епітелій слизової оболонки; 9- гирлі залози шлунка; 10, 11 - кровоносні судини слизової оболонки; 12 - вена і артерія підслизової оболонки; 13- гілки подслизистого нервового сплетення; 14- вена і артерія; 15- гілки м'язового нервового сплетення; 16 - гілки подсерозной нервового сплетення
разования - залози (8, 9), що виробляють шлунковий сік, спеціальну захисну слиз і інші речовини, необхідні для нормального функціонування травлення в шлунку. Далі слід подслизистая оболочка5 (3), що містить кровоносні і лімфатичні судини (7, 12) і нерви (13). Потім слід м'язова оболонка (2), завдяки якій шлунок здійснює перемішування, перетирання і просування їжі від стравоходу до дванадцятипалої кишки. Зовнішній, четвертий шар називається серозної оболонкою (1), яка покриває шлунок зовні. Усередині стінок шлунка знаходяться артеріальні, венозні і лімфатичні судини, а також нервові сплетення (13, 15, 16). Кровоносні судини, розгалужуючись і зменшуючись в діаметрі, проникають до підслизового (12, 13, 14) і слизового (10, 11) шарів.
Фізіологія шлунка і дванадцятипалої кишки
У шлунку відбуваються первинна механічна і хімічна переробка їжі і підготовка її до перетравлювання в кишечнику.
Механічна переробка (подрібнення, перемішування з шлунковим соком і просування їжі в дванадцятипалій кишці) проводиться за допомогою м'язового шару шлунка.
Хімічна обробка проводиться шлунковим соком (рис. 4), який містить спеціальні ферменти і соляну кислоту. Це досить агресивне середовище, і її наявність передбачає також захисні механізми, щоб не страждали клітини шлунка. У нормі агресивні і захисні фактори врівноважені, і тому пошкодження клітин шлунка не відбувається. При патології порушується рівновага між факторами агресії і захисту. В результаті розвивається пошкодження слизової оболонки шлунка у вигляді ерозій і (або) виразок.
Мал. 4. Шари шлункового вмісту і шлунковий епітелій:
1 - шлунковий сік; 2 - шар нерозчинної слизу, слизово-лужний бар'єр; 3 - слизова оболонка
Найагресивнішим складової шлункового соку є соляна кислота. Це хімічна речовина, що має формулу НС1, і по-науковому називається соляної кислотою. Соляна кислота необхідна для створення оптимального середовища для перетравлення їжі, сприяє розщепленню надійшли з їжею білків, регулює рухову активність шлунка, а також знищує бактерії, що потрапляють в шлунок.
Для характеристики ступеня кислотності використовують водневий показник pH (це негативний десятковий логарифм концентрації іонів водню). Чим вище ступінь кислотності, тим менше величина pH.
Соляна кислота утворюється завдяки перенесенню іонів водню (протонів) і хлору в секреторні канальці. Це перенесення здійснюється за допомогою спеціального ферменту, який називають протонним насосом (помпою). За добу в шлунку утворюється близько 2,5 л соляної кислоти.
Залежно від ритму прийому їжі розрізняють основну (базальну) шлункову секрецію, яка має місце між прийомами їжі, і стимульовану, коли при прийомі їжі відбувається додаткове виділення шлункового соку. Між прийомами їжі нормальним вважається pH, рівний 1,6-2,0 (порівняйте, наприклад, з кислотністю лимонного соку pH
3). Якщо pH менше 1,5, то вважається, що кислотообразующая функція шлунка підвищена. Стимульована кислотність в нормі становить pH 1,21-2,0, відповідно, якщо pH менше 1,2, то вважається, що стимульована кислотність підвищена.
Для захисту клітин шлунка від самопереваріванія шлунковим соком (адже шлунок теж складається з білків!) Існують наступні механізми (їх називають факторами захисту):
- Шар нерозчинної слизу, яка перешкоджає проникненню шлункового соку до клітин шлунка (рис. 4). інф Під шаром слизу знаходиться слизисто-лужний бар'єр (2). Кількість утворюється лугу прямо пропорційно кількості утворюється соляної кислоти.
- Секреція спеціальних захисних речовин, найбільш активними з яких є простагландини. Вони сприяють зниженню продукції соляної кислоти, стимулюють утворення слизу і бікарбонатів, сприяють оптимізації кровотоку в судинах шлунка і прискорюють оновлення клітин шлунка.
- Швидке оновлення (регенерація) клітин слизової оболонки шлунка. Клітини слизової оболонки оновлюються кожні 3-5 діб.
- Інтенсивне кровопостачання, необхідне для оптимальної регенерації клітин слизової оболонки шлунка, і, відповідно, для вироблення захисного слизу.
- Антродуоденал'ний кислотний гальмо. При зниженні pH нижче певного рівня в антральному відділі шлунка і дванадцятипалої кишки включаються механізми, що пригнічують подальше утворення соляної кислоти і перешкоджають просуванню їжі в дванадцятипалу кишку. Цей механізм регулюється спеціальними біологічними речовинами - гормонами і запирательной рефлексом, який виникає при попаданні кислого вмісту в дванадцятипалу кишку. Цей рефлекс блокує надходження їжі в дванадцятипалу кишку до потрібного рівня підвищення pH.
ЩО ТАКЕ Виразкова хвороба
Виразкова хвороба являє собою хронічне, рецидивуюче захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення і ремісії, основною ознакою
якого є утворення дефекту (виразки) в стінці шлунка і (або) дванадцятипалої кишки, що проникає в підслизовий шар (рис. 5, II) - на відміну від поверхневих ушкоджень слизової оболонки (ерозій)
Мал. 5. Види поразки шлункової стінки:
1 - слизова оболонка; 2 - підслизова основа слизової оболонки;
3 - м'язовий шар; 4 - серозна оболонка;
I - ерозивно поразку; II - виразкової поразки; III - виразка, ускладнена кровотечею; IV - виразка, ускладнена проривом (перфорацією)
Таке визначення виразкового ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, прийняте в Росії. У країнах Європи і США поширений термін «виразкова хвороба» 7, яким позначають виразкові ураження, викликане бактерією гелікобактер пілорі і нестероїдними протизапальними засобами. Принципових протиріч між цими поняттями немає, оскільки в кінцевому рахунку розвиток виразкового ураження стінки слизової пов'язують з шкідливою дією шлункового соку. Однак необхідно відзначити, що поняття виразкової хвороби більш широке і ємне, ніж виразкова хвороба.
Основні дискусії між вченими проходять з приводу того, чи вважати виразкову хворобу хронічним захворюванням, оскільки, застосовуючи сучасні методи лікування, як показує досвід розвинених країн, в переважній більшості випадків можна домогтися повного лікування захворювання.
З цієї причини загальноприйнятою класифікацією виразкової хвороби не існує.
Розрізняють такі види виразкової хвороби:
- виразки, що виникають внаслідок інфікування бактерією гелікобактер пілорщ
- симптоматичні -лікарські, стресові, ендокринні (при синдромі Золлінгера-Еллісона, хвороби Іценко-Кушинга, гіперпаратироїдизмі);
- виразки, що виникають як ускладнення на тлі захворювань внутрішніх органів.
Залежно від локалізації виділяють: - виразки шлунка (кардіальної і субкардіального частин, тіла шлунка, антрального відділу, пілоричного каналу); - виразки дванадцятипалої кишки (цибулини і пост- бульбарного відділу);
- поєднані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
Крім того, виділяють виразкову хворобу неуточненої локалізації та пептическую гастроеюнал'ную8 виразку після резекції желудка9.
При цьому виразки можуть розташовуватися на малій або великій кривизні, передній і задній стінках шлунка і дванадцятипалої кишки.
За кількістю виразкових уражень розрізняють одиночні і множинні виразки, а в залежності від розмірів виразкового дефекту - виразки малих (до 0,5 см в діаметрі) і середніх (0,6-1,9 см в діаметрі) розмірів ', великі (2, 0-3,0 см в діаметрі) і гігантські (понад 3,0 см в діаметрі) виразки.
За формою перебігу розрізняють гостру, або вперше виявлену, і хронічну виразкову хворобу.
Залежно від фази захворювання: загострення, згасаюче загострення (неповна ремісія) і ремісія. Перебіг захворювання може бути непомітним (потайним, або по-науковому латентним), рідко рецидивуючим (1 рецидив в 4-5 років), помірно рецидивуючим (1 ре
цідів в 2-3 роки), часто рецидивуючим (1 рецидив і більше на рік) або безперервно-рецидивуючим.
Захворювання також може обтяжувати різними осложненіямі10: кровотечею (рис. 5, III), перфорацією (рис. 5, IV), пенетрацией, стенозом, малигнизацией.
У діагнозі відзначаються стадія клінічного перебігу захворювання: загострення, рубцювання (ендоскопічно підтверджені стадії «червоного» і «білого» рубців) і ремісія, а також наявність рубцево-виразкової деформації шлунка і дванадцятипалої кишки.
При формулюванні діагнозу виразкової хвороби вказуються ускладнення захворювання (кровотеча, прорив, пенетрація, перигастрит і перидуоденит, рубцево-виразковий стеноз воротаря), в тому числі і відзначалися раніше, а також операції, перенесені з приводу виразкової хвороби.
ЧОМУ І ЯК РОЗВИВАЄТЬСЯ Виразкова хвороба
Причини виникнення виразкової хвороби
Найчастіше виникнення виразкової хвороби пов'язують з інфекцією, що викликається бактерією гелікобактер пило- ри. Вважається, що вона відіграє вирішальну роль у розвитку 48-70% шлункових і 70-95% виразок дванадцятипалої кішкі11.
Другий за частотою причиною виникнення виразки є прийом лікарських препаратів, - в основному це стосується медикаментів з групи нестероїдних протизапальних засобів. Ними обумовлено 20-25% шлункових виразок і близько 3-5% виразок дванадцятипалої кишки. В інших випадках розвиток виразкового ураження шлунка або дванадцятипалої кишки виникає як ускладнення якого-небудь гострого або хронічного захворювання.
Що таке бактерія гелікобактер пілорі (Helicobacter pylori)
Бактерія, з якою пов'язують виникнення виразкової хвороби, називається Helicobacter pylori (вимовляється як «г (х) елікобактер пілорі»), що в перекладі з латинської мови означає «спиралевидная бактерія, що мешкає в воротарі шлунка» (рис. 6). Вона була відкрита порівняно недавно - в 1983 р - австралійськими вченими Баррі Маршаллом і Робіном Уорреном12. Це мікроорганізм шириною 0,5 мкм, довжиною від 2 до 6,5 мкм і товщиною 0,5-1,0 мкм13, за формою нагадує спіраль, на одному кінці якої знаходиться кілька відростків-джгутиків.