Вивихом називають повний відрив кришталика від підтримуючої зв'язки і зміщення його в передню або задню камеру ока. При цьому відбувається різке зниження гостроти зору, так як з оптичної системи очі випала лінза силою 19,0 дптр. Вивихнутий кришталик підлягає видаленню.
Підвивих кришталика - це частковий відрив цинновой зв'язки, який може мати різну протяжність по колу.
Придбане зміщення біологічної лінзи відбувається в результаті тупих травм або грубих струсів. Клінічні прояви підвивиху кришталика залежать від величини утворився дефекту. Мінімальні ушкодження можуть залишитися непоміченими, якщо не пошкоджена передня прикордонна мембрана склоподібного тіла і кришталик залишився прозорим.
Основний симптом підвивиху кришталика - тремтіння райдужки (ірідодонез). Ніжна тканину райдужної оболонки спирається на кришталик у переднього полюса, тому тремтіння під-вивихнутою лінзи передається райдужці. Іноді цей симптом можна побачити, не застосовуючи спеціальних методів дослідження. В інших випадках доводиться уважно спостерігати за райдужкою при бічному освітленні або в світлі щілинної лампи, щоб вловити легку хвилю рухів при невеликих зсувах очного яблука. При різких відведеннях очі вправо і вліво легкі коливання райдужки виявити не вдається. Слід зазначити, що ірідодонез не завжди присутня навіть при помітних підвивихах лінзи. Це відбувається в тих випадках, коли разом з надривом цинновой зв'язки в тому ж секторі з'являється дефект в передній прикордонної мембрані склоподібного тіла. При цьому виникає Вражена грижа склоподібного тіла, яка тампонирует отвір, зменшує рухливість кришталика. У таких випадках підвивих лінзи можна розпізнати за двома іншими симптомами, що виявляються при біомікроскопії: це нерівномірна глибина передньої і задньої камер ока через більш вираженого тиску або переміщення склоподібного тіла кпереди в зоні ослаблення опори кришталика. При защемленої та фіксованого спайками грижі склоподібного тіла збільшується задня камера в даному секторі і одночасно змінюється глибина передньої камери ока, найчастіше вона стає менше. У звичайних умовах задня камера недоступна огляду, тому про глибину її периферичних відділів судять за непрямим ознакою - різному відстані від краю зіниці до кришталика справа і зліва або зверху і знизу.
При неускладненому підвивихи кришталика гострота зору істотно не знижується і лікування не потрібно. Однак з часом розвиваються ускладнення. Подвивіхнутая лінза може помутніти, або вона стає причиною розвитку вторинної глаукоми. У таких випадках постає питання про її видаленні. Своєчасна діагностика підвивиху лінзи дозволяє правильно вибрати хірургічну тактику, оцінити можливість зміцнення капсули і розміщення в ній штучного кришталика.
Афакія - це відсутність кришталика. Око без кришталика називається афакічних.
Вроджена афакия спостерігається рідко. Зазвичай кришталик видаляють хірургічним шляхом у зв'язку з його помутнінням або вивихом. Відомі випадки випадання кришталика при проникаючих пораненнях.
При дослідженні афакічних очі звертають на себе увагу глибока передня камера і тремтіння райдужки (ірідодонез). Якщо в оці збереглася задня капсула кришталика, то вона стримує поштовхи склоподібного тіла при рухах ока і тремтіння райдужки виражена слабше. При біомікроскопії світловий зріз виявляє місце розташування капсули, а також ступінь її прозорості. У разі відсутності кришталикової сумки склоподібне тіло, що утримується тільки передній прикордонної мембраною, притискається і злегка проминирует в область зіниці. Такий стан називають грижею склоподібного тіла. При розриві мембрани в передню камеру виходять волокна склоподібного тіла. Це - ускладнена грижа.
Корекція афакіі. Після видалення кришталика різко змінюється рефракція очі. Виникає гіперметропія високого ступеня.
Переломлюються сила втраченого кришталика повинна бути компенсована оптичними засобами - окулярами, контактною лінзою або штучним кришталиком.
Очкову і контактну корекцію афакии в даний час використовують рідко. Для корекції афакіі емметропічного очі потрібно очкову скло силою +10,0 дптр, що істотно менше, ніж сила заломлення віддаленого кришталика, яка в середньому дорівнює 19,0 дптр. Така різниця пояснюється перш за все тим, що очкова лінза займає інше місце в складній оптичній системі ока. Крім того, скляна лінза оточена повітрям, в той час як кришталик - рідиною, з якої має майже однаковий коефіцієнт заломлення світла. Для Гіперметропія силу скла потрібно збільшити на необхідну кількість діоптрій, у міопії, навпаки, воно буде тонше, меншою оптичної сили. Якщо до операції міопія була близька до 19,0 дптр, то після операції занадто сильна оптика короткозорих очей нейтралізується видаленням кришталика і пацієнт буде обходитися без окулярів для далі.
Наявність штучного кришталика в оці позначають терміном "артифакія". Око з штучним кришталиком називають артіфакічним.
Інтраокулярна корекція афакии має ряд переваг перед очкової. Вона більш фізіологічна, усуває залежність пацієнтів від окулярів, не дає звуження поля зору, периферичних худобою, спотворення предметів. На сітківці формується зображення нормальної величини.
В даний час існує безліч конструкцій ІОЛ. За принципом кріплення в оці виділяють три основних типи штучних кришталиків:
1) переднекамерной лінзи поміщаються в передній камері ока і знаходять опору в кутку передньої камери. Вони контактують з дуже чутливими тканинами ока - радужкою і рогівкою. Ці лінзи провокують утворення синехій в кутку передньої камери ока, чим і пояснюється їх рідкісне використання в даний час;
2) зрачковие лінзи (пупіллярний) називають також іріскліпс-лінзами (ИКЛ). Їх вставляють в зіницю за принципом кліпси, утримуються ці лінзи передніми і задніми опорними (гаптіческімі) елементами. Перший кришталик такого типу - лінза Федорова-Захарова - має 3 задні дужки і 3 передні антен-нки. У 60-70-ті роки XX ст. коли застосовували в основному інтракап-сулярную екстракцію катаракти, лінзу Федорова-Захарова широко використовували у всьому світі. Головним її недоліком є можливість вивиху опорних елементів або всієї лінзи;
3) задньокамерної лінзи (ЗКЛ) розміщують в сумці кришталика після видалення ядра і кортикальних мас при екстракапсулярної екстракції катаракти. Вони займають місце природної лінзи в загальній складній оптичній системі ока, тому забезпечують найбільш високу якість зору. ЗКЛ краще за інших зміцнюють розділовий бар'єр між переднім і заднім відділами очі, попереджають розвиток багатьох важких післяопераційних ускладнень, таких як вторинна глаукома, відшарування сітківки та ін. Вони контактують тільки з капсулою кришталика, яка не має нервів і судин, яка може до запальної реакції. Цей тип лінз в даний час є кращим. Серед ЗКЛ можна виділити заднекапсулярной, які кріплять безпосередньо на капсулу. Їх використовують в тих випадках, коли після раніше перенесеної травми не збереглася прозора сумка кришталика, а залишилася лише щільна каламутна задня капсула, зрощена з залишками передній.
ІОЛ виготовляють з жорсткого (поліметилметакрилат, лейкосапфир і ін.) І м'якого (силікон, гідрогель, поліуретанметакрілат, сополімер колагену і ін.) Матеріалу. Вони можуть бути мультифокальних або виконаними у вигляді призми.
В одне око можна ввести відразу два штучних кришталика. Якщо з яких-небудь причин оптика артіфакічного очі виявилася несумісною з оптикою іншого очі, то її доповнюють ще одним штучним кришталиком необхідної Діоптрійність.
Технологія виготовлення ІОЛ постійно вдосконалюється, змінюються конструкції лінз, як того вимагає сучасна хірургія катаракти.
Корекція афакіі може бути виконана і іншими хірургічними способами, заснованими на посиленні заломлюючої здатності рогівки.
Вторинна, пленчатая катаракта і фіброз задньої капсули кришталика.
Вторинна катаракта виникає в афакічних оці після екстракапсулярної екстракції катаракти. Це розростання субкапсулярного епітелію кришталика, що залишився в екваторіальній зоні кришталикової сумки.
При відсутності ядра кришталика клітини не обмежені, тому ростуть вільно, не витягуються. Вони роздуваються у вигляді дрібних прозорих кульок різної величини і вистилають задню капсулу. При біомікроскопії ці клітини схожі на мильні бульбашки або зерна ікри. Їх називають кулями Адамюк-Ельшніга по іменах учених, вперше описали вторинну катаракту. У початковій стадії розвитку вторинної катаракти суб'єктивні симптоми відсутні. Гострота зору знижується, коли епітеліальні розростання досягають центральної зони.
Вторинна катаракта підлягає хірургічному лікуванню: виробляють дісцізія (розсічення) задньої капсули кришталика, на якій розміщаються кулі Адамюк-Ельшніга. Дісцізія виконують лінійним розрізом в межах зрачковой зони. Операція може бути здійснена і за допомогою променя лазера. В цьому випадку вторинна катаракта руйнується також в межах зіниці. Формується круглий отвір діаметром 2 2,5 мм. Якщо цього виявиться недостатньо для забезпечення високої гостроти зору, то отвір може бути збільшено. У артіфакічних очах вторинна катаракта розвивається рідше, ніж в афакічних.
Пленчатая катаракта формується в результаті мимовільного розсмоктування кришталика після травми, залишаються тільки зрощені передня і задня капсули кришталика у вигляді товстої каламутній плівки.
Плівчасті катаракти розсікають в центральній зоні променем лазера або спеціальним ножем. У утворився отворі при наявності показань може бути укріплений штучний кришталик спеціальної конструкції.
Фіброзом задньої капсули кришталика прийнято позначати ущільнення і помутніння задньої капсули після екстракапсулярної екстракції катаракти.
У рідкісних випадках помутніння задньої капсули може бути виявлено на операційному столі після видалення ядра кришталика. Найчастіше помутніння розвивається через 1 - 2 міс після операції через те, що задня капсула була недостатньо очищена і залишилися невидимі найтонші ділянки прозорих мас кришталика, які згодом мутніють. Такий фіброз задньої капсули вважають ускладненням екстракції катаракти. Після операції завжди відбувається скорочення і ущільнення задньої капсули як прояв фізіологічного фіброзу, але при цьому вона залишається прозорою.
Розсічення помутнілої капсули роблять у тих випадках, коли різко знижена гострота зору. Іноді зберігається досить високий зір навіть при наявності значних помутнінь на задній капсулі кришталика. Все залежить від локалізації цих помутнінь. Якщо в самому центрі залишився хоча б невеликий просвіт, цього може бути достатньо для проходження світлових променів. У зв'язку з цим питання про розтині капсули хірург вирішує тільки після оцінки функції ока.
Катаракта і зміщення кришталика. При тупих травмах часто розвивається катаракта, відбуваються зміщення кришталика - вивихи та підвивихи.
Клінічно передні і задні субкапсулярні катаракти проявляються в кінці 1-й - початку 2-го тижня. Консервативне лікування їх, як правило, неефективно. Гострота зору контуженого очі залежить від розташування помутнінь в кришталику: при центральній локалізації зір значно знижується, а при розташуванні поблизу зрачкового краю зір зберігається і може залишатися при багаторічному спостереженні на одному і тому ж рівні.
При повному вивиху кришталика в передню або задню камеру показано його видалення.
Найбільш частим видом ураження судинної оболонки є розриви, завжди супроводжуються крововиливами. Слід підкреслити, що в цих випадках спочатку, як правило, найчастіше встановлюють діагноз "крововилив у судинну оболонку", так як тільки після розсмоктування крові стають видимими білуваті або рожеві смуги розриву судинної оболонки. Найчастіше розриви розташовуються концентрично диску, рідше - в макулярної або парамакулярной області і на периферії. Наслідком травми може бути періпапіллярной атрофія хоріоідеі, обумовлена розтягуванням задніх відділів склери і пошкодженням коротких задніх циліарного судин.
До змін війкового тіла відноситься його відшарування - ціклодіаліз, що приводить до вільного повідомленням між передньою камерою і супрахоріоідальное простором. Циклоскоп дозволяє прижиттєво побачити поверхневі або більш глибокі розриви війкового тіла після розсмоктування гіфеми.
Найбільш часта патологія сітківки при тупий травмі - берліновское помутніння і крововилив в сітківку, які виявляють в перші дні після травми. За інтенсивністю берліновского помутніння сітківки (від блідо-сірого до молочно-білого) можна судити про тяжкість ураження: чим біліше сітківка, тим повільніше зникає помутніння. Після розсмоктування крововиливів в сітківці залишаються помутніння, які найчастіше розташовуються в центральній частині, але одночасно можуть локалізуватися і на периферії сітківки. Великі крововиливи в сітківці залишають після себе грубі вогнища.
Причиною атрофії зорового нерва після контузії ока можуть бути тривалий напад вторинної глаукоми, ушкодження зорового нерва або судин, що живлять зоровий нерв.
З безлічі розривів сітківки різного виду для контузії найбільш характерні відриви від зубчастої лінії, макулярні розриви і гігантські атипові розриви. При макулярних розривах відбувається значне зниження центрального зору, а при інших розривах ступінь його зниження залежить від розташування їх по відношенню до макулярної області. Виникнення і поширення відшарування сітківки в деяких випадках відбуваються в дуже віддалені терміни.
Лікування постконтузіонних ушкоджень залежить від клінічних проявів, як правило, це комплексне використання лікарських засобів і оперативних втручань.
Консервативна терапія контузіонних пошкоджень очі полягає у використанні наступних груп фармакологічних препаратів:
1) антимікробних засобів для місцевого і загального застосування, в тому числі антибіотиків і антисептиків;
2) ферментів у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій гемази (5000 ME на фізіологічному розчині натрію хлориду, всього 10 ін'єкцій), фибринолизина (600 700 ОД щодня, всього 5-10 ін'єкцій), лекозіма (щодня, всього 5-10 ін'єкцій), лідази ( 6 12 ОД щодня, всього 5-10 ін'єкцій), хімотрипсину у вигляді компресів (2-3 рази) і ін .;
3) ангиопротекторов: дицинон (етамзілат натрію) - парабульбарно по 40-60 мг (5-10 разів), внутрішньовенно - 250-300 мг (8 ін'єкцій) або в таблетках 3-4 рази на день протягом 10-30 днів, аскорутин по 1-2 таблетці 3 рази на день протягом 10-30 днів, ами-нокапроновая кислота внутрішньовенно 100-300 мг в день;
4) діуретиків: діакарб всередину, лазикс внутрішньом'язово або внутрішньовенно, гліцерин всередину, манітол - 10-20% розчин внутрішньовенно;
5) антигістамінних препаратів: супрастин, тавегіл, кларитин, димедрол, діазолін в таблетках або внутрішньом'язово;
6) дезінтоксикаційних засобів: для інфузій ізотонічний розчин натрію хлориду, гемодез, реополіглкжін, глюкоза, Полифепам;
7) анальгетиків і транквілізаторів: трамал, реланіум, феназепам та ін. У вигляді таблеток або внутрішньом'язових ін'єкцій.
Залежно від клінічних проявів контузії очі виробляють різні оперативні втручання. Так, при субкон'юнктивальному розриві склери показана хірургічна обробка рани, іноді із застосуванням склерального трансплантата; при стійкій гіфемі необхідно вимити кров з передньої камери і заповнити її фізіологічним розчином натрію хлориду. У випадках освіти гемофтальма час виконання і обсяг вітректоміі залежать від давності травми, масивності крововиливу, ефективності консервативної терапії та функціональної схоронності сітківки та зорового нерва. При крововиливах під судинну оболонку показана трепанація склери з випусканням крові. У випадках пошкодження райдужної оболонки і виникнення розривів сфінктера зіниці, що роблять істотний вплив на зорові функції, необхідна ірідопластіка. При посттравматичному паралитическом мідріаз по краю зіниці накладають кісетний кругової шов і стягують його так, щоб діаметр зіниці дорівнював 3 мм. При наявності катаракти або дислокації кришталика показано його видалення. Відшарування циліарного тіла, яка часто призводить до гіпотонії і супроводжується загрозою переходу в субатрофію очного яблука, усувають хірургічно: випускають рідину з супрахоріо-їдальня простору і підшивають цилиарное тіло на тлі протизапальної терапії. Лікування відшарування сітківки хірургічне.