Внутрішня резорбція тканин зуба: етіологія, діагностика, клініка, лікування
«Внутрішня резорбція є однією з основних загадок в стоматології. Чому в зубі раптом починається резорбція, тоді як в тисячах інших зубів цього не відбувається? Що запускає її механізм? »Sweet
Внутрішня резорбція тканин зуба починається в його порожнини. Якщо резорбція, що розвинулася в коронкової частини порожнини зуба, досягає емалі, то на коронці можна побачити рожева пляма.
Внутрішня резорбція може вражати один або кілька зубів. Найчастіше вона зустрічається в області різців, однак спостерігається також і в області зубів бічний групи. Етіологія розробці невідома, причиною її зазвичай вважають травму. Є повідомлення про те, що резорбція розвивається в 2% випадків після вивиху зуба, може наступати після вітальної резекції кореня, а також пульпотомии із застосуванням гідроксиду кальцію. В експерименті вона може бути викликана діатермією. Серед можливих причин згадувався навіть анахорез. Weine (1982) вважає, що етіологічним фактором розробці може бути ортодонтичне лікування.
Спостерігається також поєднання внутрішньої резорбції з зовнішньої. Внутрішня резорбція зазвичай не пов'язана з якими-небудь системними захворюваннями. Ще в 1830 р її причиною вважали запалення пульпи, а через 90 років був зроблений висновок про те, що вона є наслідком хронічного гіпертрофічного пульпіту. В даний час вважають, що внутрішня резорбція пов'язана з хронічним простим пульпітом.
Етіологія і патогенез
Вивчено багато аспектів етіопатогенезу внутрішньої резорбції, однак справжній механізм поки ще не цілком ясний. У кореневому каналі створюються сприятливі умови для активності клітин, здатних до резорбції твердої тканини. Провокуючим фактором може бути травма в результаті препарування коронки або пошкодження внаслідок удару. На метаболізм клітин в значній мірі впливають зміни мікроциркуляції. Резорбція кореня частіше розвивається поблизу кровоносних судин. Встановлено, що активна гіперемія з високим парціальним тиском кисню ініціює і підтримує активність одонтокластов. Процесу резорбції може сприяти електрична активність, така як п'єзоелектричні потенціали і потенціали струму крові (заряди, що виникають при струмі крові по судинах).
Цитологічні зміни відбуваються в пульпі, коли з недиференційованих резервних клітин сполучної тканини формуються одонтокласти. В зубах з внутрішньої резорбцією був виявлений ряд гістохімічних змін. Багатоядерні клітини, які виявляються в зонах лакунарной розробці дентину, мали схожу будову з клітинами, які беруть участь в розробці кістки, і той же ферментний склад (кисла фосфатаза і b-глюкуронідаза).
При скануючої електронної мікроскопії виявлена ще одна можлива причина внутрішньої резорбції. За даними Stanley (1972), поряд з резорбцією часто відбувається відкладення мінералізованою тканини, схожої на кістку або цемент. Утвориться тканину схожа на нормальну, тому називається «Метапластична» тканиною. Прийнято вважати, що будь-яка резорбція розвивається в такій послідовності. Травма зуба викликає внутріпульпарное кровотеча. Внутрішньої розробці передує зникнення одонтобластов і поява в пульпі клітин, схожих на макрофаги. Гематома організовується, тобто заміщається грануляційною тканиною. Пролиферирующая грануляційна тканина тисне на стінки дентину, формування предентину припиняється, з сполучної тканини диференціюються одонтокласти, і починається резорбція. Коли деструкція стає великою, може розвинутися некроз пульпи. Ускладненням внутрішньої резорбції є перфорація поверхні кореня або коронки з розвитком сполучення між пульпою і порожниною рота.
діагностика
Внутрішня резорбція зазвичай протікає безсимптомно і вперше виявляється при рентгенологічному дослідженні. Щоб визначити обсяг втрати тканини зуба і скласти план лікування, потрібно виконати кілька знімків в паралельній техніці під різними кутами. Біль може з'явитися внаслідок перфорації коронки, коли метапластична тканину піддається дратівної дії агресивних чинників порожнини рота. Перфорація кореня, що призводить до розвитку патологічних змін в періодонті, зазвичай супроводжується скаргами пацієнта. При великій розробці коронки пацієнт може відзначати утворення плями.
Тканина пульпи потрібно видаляти при першому виявленні патологічного процесу. Якщо пульпу не видалити, то динамічне спостереження при внутрішньої резорбції може привести до розвитку ускладнень. Спонтанне відновлення зустрічається вкрай рідко. Тому у всіх випадках діагностованою внутрішньої резорбції необхідно якомога швидше провести ендодонтичне лікування.
- Консервативне ендодонтичне лікування.
- Рекальцифікації за допомогою гідроксиду кальцію.
- Хірургічне лікування.
Вибір підходу визначається можливістю дотримання лікарем тріади вимог до ендодонтичного лікування (стерилізація, очищення та обтурація кореневого каналу), а також поширеністю і локалізацією дефекту.
Якщо вимоги можуть бути виконані і вогнище резорбції НЕ перфорує стінку каналу, застосовується консервативне ендодонтичне лікування.
Якщо три основних ендодонтичних принципу можуть бути дотримані, але є перфорація стінки каналу, що не сполучається з порожниною рота, потрібно використовувати методику тимчасового пломбування каналу гідроксидом кальцію. При великої деструкції кореня і тривалому кровотечі або перфорації, сполученої з порожниною рота, необхідний хірургічний метод лікування, а в деяких випадках може знадобитися видалення.
Опис клінічного випадку
Пацієнтка Д. (вік - 30 років) звернулася в клініку з метою відновлення пломби 21- го зуба. При огляді на дистальній поверхні зуба виявлена каріозна порожнина середніх розмірів (в межах дентину), виконана слаборазмягченним пігментовані дентином. Чутливість зуба збережена, зондування дна карізной порожнини безболісно. Діагноз: хронічний рецидивуючий середній карієс 21- го зуба, III клас по Блеку. Під час препарування після перших дотиків бором з'явилася крапелька крові. Больова реакція при зондуванні місця перфорації вираженанезначно. Проведена інфільтраційна анестезія в області 21-го зуба. Після розкриття входу в порожнину зуба виявлена пульпа яскраво-червоного кольору, зондування якої супроводжувалося вираженою кровотечею, що не такою, що припинилася навіть після екстирпації пульпи. Довжина екстірпірованной пульпи відповідала 1/2 передбачуваної довжини від апекса до середини кореневого каналу. Кровоточивість з кореневого каналу не припинялася навіть після застосування ефективних гемостатичних засобів.
Через незвичайність симптомів довелося уточнити загальносоматичний статус пацієнтки. Вона вважає себе здоровою і на питання про травму зубів відповіла, що в дитинстві у неї був забій передніх зубів. На рентгенограмі 21- го зуба виявлені дефект твердих тканин зуба округлої форми в області верхньої третини кореня d 5 мм, залишки цементу зуба у вигляді тонкої лінії (рис. 1). Після даних діагностичних уточненій__бил поставлений діагноз: внутрішня резорбція 21- го зуба (внутрішньокореневого гранульома).
протокол лікування
З огляду на дуже тонкі стінки кореня в області гранульоми, вирішили застосувати методику тимчасового пломбування порожнини і каналу за допомогою пасти на основі гідроксиду кальцію (рис. 2).
Протягом 3 місяців спостережень пацієнтка скарг не пред'являла, слизова ясен в області 21-го зуба без видимих патологічних змін, перкусія безболісна.
У треті відвідини з кореневого каналу видалена тимчасова пов'язка - паста. Канал запломбований швидкотвердіючу ендозонтіческім пломбувальних матеріалів з металевим штифтом (рис. 3). Каріозний дефект відновлений геліокомпозиту.
Через 12 місяців після лікування пацієнтка скарг не пред'являла. Слизова ясен нормальної забарвлення без патологічних змін. Пломба в задовільному стані. Перкусія 21- го безболісна. На рентгенограмі в області верхівкового періодонта змін не виявлено (рис. 4). Кореневої канал обтурирован. В області кореневої гранульоми визначається порушення прилягання кореневої пломби до стінки зуба. Це можна пояснити тонкістю залишилися стінок, через які проникає тканинна рідина, розмиває пломбувальний матеріал.
На підставі власних спостережень можна зробити наступні висновки:
- Незвичайні симптоми, що виявляються під час обстеження і лікування пацієнта (поява перфорації в нетиповому місці каріозної порожнини, сильна кровотеча з каналу навіть після екстирпації пульпи, слабка болючість при зондуванні), дають можливість припустити наявність внутрішньої резорбції. Остаточний діагноз можна поставити з використанням рентгенографії.
- Лікування внутрішньої резорбції вимагає індивідуального підходу, так як залежить від розмірів і локалізації внутрішньокореневого гранульоми.
У наводиться клінічному прикладі обгрунтовано застосування пасти на основі гідроксиду кальцію з відстроченим постійним пломбуванням. Застосування анкерного штифта при даній локалізації гранульоми не показано, так як при укрученні його може статися відлам коронки. Тому ми використовували міцний металевий штифт, розподіливши локалізацію наступним чином: 1/3 штифта в кореневому каналі після гранульоми, 1/3 в порожнині гранульоми, 1/3 вище гранульоми.