Апарат для внутрішньоаортальної балонної (баллончіковой) контрпульсації (ВБК) -найбільш широко застосовується механічний пристрій для тимчасової підтримки насосної функції серця у хворих з гострою лівошлуночковою недостатністю.
При проведенні контрпульсації внутрішньоаортальної балончик, який зроблений з поліуретану і з'єднаний з катетером, встановлюють в низхідній грудній аорті нижче лівої підключичної артерії. Він періодично роздувається і здувається відповідно певним фазам серцевого циклу.
Метод внутрішньоаортальної контрпульсації був вперше застосований в клініці в 1968 році при лікуванні хворого, який перебував в стані кардіогенного шоку. На перших порах проведення ВБК вимагало хірургічного втручання для установки балончика. Внутрішньоаортальної контрпульсация вважалася складною процедурою, що віднімає багато часу, тому до неї зверталися в останню чергу.
У 1979 році це положення змінилося докорінно. Метод внутрішньоаортальної контрпульсації набув широкого поширення завдяки розробці спеціального катетера для її проведення, який можна було ввести черезшкірно. У 1985 році був створений перший балончик для внутрішньоаортальної контрпульсації, який вводився в згорнутому вигляді. Ці винаходи забезпечили широке впровадження даного методу в медичну практику на Заході. Постійні технічні удосконалення перетворили ВБК в безпечний, не вимагає багато часу для налагодження, метод допоміжного кровообігу при гострої лівошлуночкової недостатності.
В даний час внутрішньоаортальної балонна контрпульсації може бути швидко і відносно легко налагоджена безпосередньо біля ліжка хворого. Технічні досягнення останніх років дозволили більшості лікарень на Заході впровадити у себе цей метод лікування, який може потенційно врятувати багато людських життя. Застосувавши Внутрішньоаортальної контрпульсація, вдається стабілізувати гемодинамічні показники у хворих, які страждають на гострий інфаркт міокарда, нестабільною стенокардією, у пацієнтів, які потребують лікування тромболітиками, в проведенні ангіопластики або інших втручань.
Внутрішньоаортальної балончик, обсяг якого становить від 15 до 50 мл, встановлюють в грудному відділі низхідній аорти трохи нижче лівої підключичної артерії. Він займає до 90% просвіту аорти. Катетер, на якому закріплений бал-лончік, під'єднують до апарата для проведення внутрішньоаортальної контрпульсації, який забезпечує нагнітання і зворотне всмоктування гелію з балончика (рис. 1 та 2).
малюнок 1 - Систола
балончик здувається в пресістолу, постнагрузка знижується
малюнок 2 - Діастола
балончик роздувається, діастолічний тиск в аорті зростає
ВАБ роздуваючись на початку діастоли механічно проштовхує кров в аорті як в проксимальному, так і в дистальному напрямку (діастолічний тиск в аорті відповідно зростає). Завдяки диастолическому посилення поліпшується коронарний кровотік і кровопостачання тканин.
Відомо, що максимальне споживання кисню міокардом відбувається під час фази изоволюмического скорочення, коли лівого шлуночка необхідно подолати артеріальний опір (постнавантаження). Внутрішньоаортальної балончик спадается в самому кінці діастоли в пресістолу. В результаті створюється при цьому розрідження знижується Пресістоліческій тиск в аорті.
Роздування ВАБ в фазу діастоли забезпечує пряме збільшення коронарної перфузії, а під час спадання ВАБ з редуцированием кінцево-діастолічного і систолічного аортального тиску опосередковане дію зниження післянавантаження, механічної роботи серця, споживання кисню міокардом і увелічееніе серцевого викиду.
З 1970 року в світі створено безліч варіантів аппа-ратов для проведення вабко, які щорічно усовершен-обхідних і спрощуються для можливості роботи лікарів і середнього медперсоналу.
В даний час в клінічній практиці використовують DATASCOPE SYSTEM 96, 97. 98ХТ і ACAT ™ 1 IABP
Малюнок 5. Обсяги Внутрішньоаортальної балончиків.
Перед введенням ВАБ визначення необхідного обсягу виробляють по номограмі: 50 мл при зростанні більше 183 см, 40 мл - від 163 до 183 мл, 34 мл -від 163 до 152 см, 25 мл - менш 152 см. Для дітей розроблені ВАБ об'ємом менше 25 мл (УТОЧНИТЬ).
Набір складається з наступних предметів:
1) Для перкутанного введення ВАБ-голка Сельдігера, 18 gauge Ангіографічнийознака провідник довжиною 145 см, вазодилататор (8F), інтрадюсор з гемостатическим клапаном, інтрадюсер дилататор (10F) і стерильний скальпель;
2) Для вимірювання аортального тиску через внутрішній провсет в ВАБ -катетер довжиною 91 см для подсодіненія з одного боку до артеріального просвіту ВАБ, а з іншого боку до датчика артеріального тиску, триходовий кран, люеровскій ковпачок;
3) Для видалення повітря з ВАБ -60 мл шприц з односпрямованим клапаном;
4) Для під'єднання ВАБ до камери безпеки системи управління ВАБ-катетер довжиною 150 см. У наборах "ARROW," MEDOS коннектори для підключення ВАБ до апарату "DATASCOP";
5) ВАБ наступних розмірів. 9,5 Fr TRUE SHEATLESS (25,34,40 ml); PERCOR STAT DL 9,5 Fr (34.40 ml), 10,5 Fr (40,50 ml); 8,5 Fr, 9,5Fr PERCOR STAT SINGLE LUMEN (40 ml) і 8 Fr Co-Lumen (34,40 ml).
Для перкутанного введення ВАБ додатково необхідний наступний набір: дезіфіцірующій шкіру розчин (спирт, йод, Cutasept F), 5% растор новакіна для проведення місцевої анестезії (під час кардіохірургічних реконструктивних операцій введення ВАБ проводять під загальним знеболенням), набір стерильного білизни для обкладання місця пункції загальної стегнової артерії, халат і рукавички.
Метод хірургічного введення
Під місцевою анестезією або загальним знеболенням під час операції розрізом близько 10 см нижче пупартовой зв'язки виділяють загальну і глибоку стегнові артерії. Виконують тщятельний гемостаз.
Накладають турнікети на на проксимальний і дистальний сегменти загальної стегнової артерії вище глибокої стегнової артерії. Внутрішньовенно вводять 5000 од гепарину (під час ІК гепарин не вводять). Загальну стегнову артерію розкривають розрізом довжиною 5-10 мм, так щоб нижній край розрізу був вище на 2 см місця відходження глибокої стегнової артерії.
На вільний кінець Внутрішньоаортальної балончика предва-редньо надягають артеріальний лавсановий протез діаметром 10 мм і довжиною 10 см. Потім через розріз загальної стегнової артерії вводять ВАБ так, щоб його кінчик розташовувався на 2-3 см нижче гирла лівої підключичної артерії. При введенні ВАБ в рентгенопераціонной осуществялют безпосередній рентгенологічний контроль, при введенні в операціоннной необхідно попередньо виміряти довжину катетера від загальної стегнової артерії до дуги аорти і провести наступний рентгенологічний контроль рентгено-контрастний кінчик катетера повинен мати у своєму розпорядженні між 1 і 2 ребрами).
Проксимальний сегмент судинного лавсанового протеза підшивають "кінець в бік" до загальної стегнової артерії обвівним швом. Дистальний вільний його кінець перев'язують на ВАБ. Замість судинного лавсанового протеза можливе використання сегмента великої підшкірної вени.
Широке поширення в 80-х роках отримала хірургічна методика безпротезного введення ВАБ, а саме кисетного шва на поперечне артерітомное отвір загальної стегнової артерії.
Після оцінки гемостазу знімають турнікети. Починають вабко і тільки після оцінки її ефективності рану пошарово вшивають.
В даний час хірургічний метод введення ВАБ практично не використовується.
Перкутанний метод введення Внутрішньоаортальної балончика
Фірми "DATASCOP", "ARROW", "MEDOS" випускають набір, який пройшов газову стерилізацію, для перкутанного введення Внутрішньоаортальної балончика.
Техніка перкутанного (черезшкірного) введення ВАБ полягає в наступному: під кутом 45 під пупартовой зв'язкою пунктируют голкою Сельдігера загальну стегнову артерію, через яку після появи пульсуючого струму крові вводять Ангіографічнийознака провідник і голку видаляють.
Вістрям скальпеля рассшіряют шкірне отвір. Проводять дилатацію отвори в стегнової артерії дилататор 8F. Потім в інтрадюсор з гемостатическим однопрохідним клапаном вводять дилататор (10F) і по провіднику проводять їх в загальну стегнову артерію, так щоб дистальний кінець інтрадюсора виступав на 3-4 см над шкірою.
Внутрішньовенно вводять 5000 од гепарину. Ізлекают з комплекту ВАБ. До пневматичної магістралі, з'єднаної з балончиком, після приєднання односпрямованого клапана з 60 мл шприца видаляють 50 мл повітря. З стегнової артерії видаляють інтрадюсер дилататор (10F), а з артеріальною магістралі ВАБ стилет і по провіднику через інтрадюсор з гемостатическим клапаном вводять ВАБ. При введенні його в ангіографічної кабінеті контроль положення ВАБ здійснюють по монітору рентгенівського апарату.
При введенні ВАБ в операційній або в реанімаційному відділенні попередньо ізмереняют відстані від шкіри до дуги аорти з подальшим коригуванням його положення після контрольного рентгенографічного дослідження.
Після введення ВАБ Ангіографічнийознака провідник видаляють і під'єднують артеріальну магістраль з одного боку до датчика артеріального тиску апарату вабко, заповнюючи її гепаринизированной фізіологічним растор (10000 од на 400 мл 0,9% растовором хлориду натрію), а з іншого - до артеріального просвіту ВАБ.
Після переконаності в адекватної кривої артеріального тиску, одержуваної на моніторі апарату вабко, подсодіняют пневошланг з одного сторно до ВАБ, а з іншого до камери безпеки апарату для вабко і починають контрпульсація.
Катетер ВАБ підшивають до шкіри хворого і накладиват асептичну пов'язку.
Під синхронізацією роботи контрпульсатора розуміють забезпечення роздування і здування Внутрішньоаортальної балончика відповідно певним фазам серцевого циклу. Для цього використовують запис динаміки тиску в аорті (так звану криву центрального пульсу), яка відображає послідовність фаз серцевого циклу. Роздування Внутрішньоаортальної балончика синхронізують з початком діастоли, яке визначають за характерною дикротичної вирізки на кривій центрального пульсу. Коли відбувається роздування балончика і відповідно підвищується тиск в аорті, на кривій центрального пульсу повинен реєструватися гострий, глибокий зубець у вигляді латинської літери "V".
Початку роздування балончика в період діастоли відповідає гострий V-подібний зубець на кривій тиску в аорті.
У міру роздування балончика збільшується діастолічний тиск в аорті і спостерігається другий пік на кривій центрального пульсу. Він відповідає підйому діастолічного тиску (див. Рис.4). Цей приріст тиску в аорті в період діастоли, який обумовлений потужним проштовхуванням крові в результаті роздування балончика, повинен перевищувати систолічний тиск пацієнта.
При роздуванні балончика на кривій аортального тиску реєструється другий пік - підйом тиску в діастолу.
в клінічній практиці приріст діастолічного тиску в аорті на тлі контрпульсації не завжди перевищує систолічний тиск хворого. Будь-яке стан, яке тягне за собою зменшення ударного обсягу, буде відповідно знижувати і приріст діастолічного тиску в аорті на тлі контрпульсації. Це спостерігається, наприклад, в тих випадках, коли середній артеріальний тиск